淺談加強(qiáng)參保職工異地就醫(yī)的管理

錢　偉

[摘 要]本文就企業(yè)參保職工異地就醫(yī)存在的漏洞問題，談?wù)勛约簩訌?qiáng)異地醫(yī)療管理的見解。

[關(guān)鍵詞]異地就醫(yī) 存在問題 措施

作者簡介：錢偉，1974年6月生，男，2004年畢業(yè)于中央黨校經(jīng)營管理專業(yè)，現(xiàn)在淮北礦業(yè)集團(tuán)公司朔里礦從事社會保險(xiǎn)管理工作，經(jīng)濟(jì)師。

淮北礦區(qū)自1997年建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度已10多個(gè)年頭，經(jīng)歷了從無到有、從摸索到不斷完善、從分散管理到集中控制、從住院治療費(fèi)用個(gè)人先負(fù)后報(bào)到事后統(tǒng)一結(jié)算、從門診費(fèi)用個(gè)人先負(fù)后報(bào)到刷卡、從單一的人工醫(yī)療督查到人工督查與網(wǎng)上監(jiān)管相結(jié)合、從單一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度到建立多種補(bǔ)充保險(xiǎn)制度等多個(gè)發(fā)展階段。隨著礦區(qū)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，集團(tuán)公司對職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的投入不斷加大，確保了職工醫(yī)療保健的基本需求，礦區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)在不斷完善中得到健康發(fā)展。本人根據(jù)多年的實(shí)際工作中積累的一點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合淮北礦區(qū)實(shí)際，對參保職工異地就醫(yī)的管理作進(jìn)一步的探討。

一、異地就醫(yī)的類型、管理存在的問題及原因

（一）參保職工退休回異地原籍定居、隨家屬子女異地定居、在異地購房定居后，由本人寫出申請，經(jīng)原單位醫(yī)保管理部門同意后，將其姓名、姓別、年齡、家庭住址等基本情況進(jìn)行備案，這部分人員可選定當(dāng)?shù)?-3家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人的定點(diǎn)醫(yī)院，在非定點(diǎn)醫(yī)院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付，這部分人員是異地醫(yī)療的主要人群，所占的比例較大。

（二）參保職工在受單位派遣，長期在異地工作，并在參保地辦理異地就醫(yī)登記手續(xù)的；

（三）參保職工在參保地居住，但身患疾病后經(jīng)參保地醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷，因受所在地醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備條件限制，需要轉(zhuǎn)診到異地就醫(yī)，并在參保地的醫(yī)保管理辦理了相關(guān)手續(xù)的；

（四）參保職工在參保地居住，臨時(shí)前往所屬參保地以外探親訪友、旅游，出差等因素突發(fā)疾病需要急診的。

參保異地醫(yī)療所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)和在參保地所發(fā)生醫(yī)藥費(fèi)保險(xiǎn)的方式是不一樣的。就淮北礦業(yè)集團(tuán)的現(xiàn)行醫(yī)保政策來說，參保職工在參保地門診就醫(yī)時(shí)，如參保職工醫(yī)保帳戶有余額的，只需要持醫(yī)保證歷、醫(yī)保卡就診，所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)由醫(yī)保帳戶支出，參保職工醫(yī)保帳戶沒有余額的，則有參保職工全額支付。參保職工在參保地住院就醫(yī)時(shí)，參保職工只需要持醫(yī)保證歷、醫(yī)保卡即可就診，發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)需統(tǒng)籌基金支付的由統(tǒng)籌基金醫(yī)保管理部門直接支出。個(gè)人帳戶沒有的余額的，不予報(bào)銷。參保職工在異地住院所發(fā)生的費(fèi)用，有參保職工持職工參保病歷、診斷證明、醫(yī)療清單、出院小結(jié)和發(fā)票原件等資料到參保單位醫(yī)保管理部門審核并按照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行報(bào)銷，需個(gè)人自付的由個(gè)人支付，其余部分由統(tǒng)籌基金支出。

醫(yī)療保險(xiǎn)本身存在著參保職工（患者）、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)（醫(yī)院）、參保所在單位（醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)）三個(gè)利益和目的不同的關(guān)系。在異地醫(yī)保報(bào)銷的過程中，由于醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算滯后，醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)與異地就醫(yī)的參保人員在費(fèi)用結(jié)算申請與給付過程中的聯(lián)系就成為彼此唯一的聯(lián)系通道發(fā)票、藥品清單等紙制票據(jù)，既不能實(shí)現(xiàn)對參保人員異地就醫(yī)行為的實(shí)時(shí)監(jiān)控，又很難對異地醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)管，進(jìn)而無法對醫(yī)、患雙方相互進(jìn)行制約。對異地就醫(yī)監(jiān)管僅僅停留在紙制票據(jù)、手工操作、電話報(bào)告等方面，醫(yī)保機(jī)構(gòu)監(jiān)督力度較弱。這樣，我們就能清晰地看到在醫(yī)保過程中對患、醫(yī)雙方都缺乏約束機(jī)制，從而產(chǎn)生了異地醫(yī)保的種種問題。

一方面作為醫(yī)療服務(wù)的提供者醫(yī)療機(jī)構(gòu)，存在著利用信息不對稱和診療過程的專業(yè)性，夸大患者的病情，推薦患者接受一些不必要的診療手段，濫用醫(yī)療服務(wù)資源，從而出現(xiàn)“制造需求”的不正當(dāng)經(jīng)營行為。醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的收入與醫(yī)療費(fèi)用的高低成正比，促使醫(yī)生對誘導(dǎo)需求產(chǎn)生強(qiáng)烈的愿望和動機(jī)，他們就會通過增加服務(wù)項(xiàng)目和提高服務(wù)價(jià)格來實(shí)現(xiàn)自己目的，表現(xiàn)行為多種多樣，主要有：重復(fù)檢查，分解檢查項(xiàng)目、分段計(jì)費(fèi)，濫用高、精、尖檢查設(shè)備，濫用貴重藥品，開大處方，分解住院等，造成醫(yī)保基金的流失。

另一方面作為醫(yī)療服務(wù)的需求者患者，由于醫(yī)療保險(xiǎn)的提供減免了患者所需支付的部分或全部醫(yī)療費(fèi)用，造成患者對醫(yī)療服務(wù)的需求就會比沒有醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)的需求量大。因?yàn)椴皇怯善浔救烁顿M(fèi)，從而缺乏節(jié)約費(fèi)用的激勵(lì)，他們中間一些人為了獲得高質(zhì)量的服務(wù)而去選擇費(fèi)用較高的醫(yī)療服務(wù)，從而造成擁有醫(yī)保費(fèi)用的虛高，小病大治、小病大養(yǎng)、門診改住院等現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，同時(shí)存在并沒有生病的情況下與醫(yī)生勾結(jié)共同騙費(fèi)的可能性。具體表現(xiàn)為：一卡多人用、惡意刷卡、掛床住院、冒名就醫(yī)等；更有甚者他們抓住異地就醫(yī)醫(yī)保機(jī)構(gòu)監(jiān)管難度大的問題，挖空心思，開大額發(fā)票、虛假發(fā)票、空白發(fā)票等進(jìn)行騙保。

二、異地就醫(yī)管理的對策

（一）建立健全異地就居住人員定點(diǎn)醫(yī)療管理制度

參保職工異地居住人員到在參保管理機(jī)構(gòu)填寫《參保職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地居住人員定點(diǎn)醫(yī)院審批表》，由異地居住人員填寫后，本人自主選擇居住地2-3家當(dāng)?shù)乜h級或縣級以上公立醫(yī)院作為自己的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院，由定點(diǎn)醫(yī)院簽字蓋章，然后報(bào)居住醫(yī)保機(jī)構(gòu)確認(rèn)，再寄回參保所在醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)審批并登記備案。

（二）加強(qiáng)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用管理

①建立異地就醫(yī)報(bào)告制度。異地就醫(yī)人員在住院后3日內(nèi)必須電話向單位報(bào)告，由參保所在醫(yī)保機(jī)構(gòu)填寫登記備案，并統(tǒng)一上報(bào)到上一級醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)，住院費(fèi)用方可納入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍報(bào)銷。②建立托管制度。委托居住地醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)部門對異地就醫(yī)人員進(jìn)行核查與管理，防止冒名頂替、異虛作假等現(xiàn)象的發(fā)生。③異地住院醫(yī)療費(fèi)用由本人全部墊付，出院后到參保單位醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)報(bào)銷。④對所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用嚴(yán)格按照規(guī)定進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)疑點(diǎn)及時(shí)與居住地醫(yī)保部門聯(lián)系，請求他們協(xié)查。

（三）加強(qiáng)對轉(zhuǎn)診（院）的監(jiān)督管理

①住院參保職工因病情需要轉(zhuǎn)至上一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，必須由主主治醫(yī)生填寫轉(zhuǎn)診（療）審批表，詳細(xì)填寫轉(zhuǎn)診（院）理由、病情狀況等，由分管業(yè)務(wù)院長審核簽字，并電話報(bào)參保單位醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)備案后方可到上一級定點(diǎn)醫(yī)院就診，其轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院住院費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍報(bào)銷。②轉(zhuǎn)診（院）必須遵循先由低級醫(yī)院向高級醫(yī)院轉(zhuǎn)診（院），不得隨意向非定點(diǎn)醫(yī)院轉(zhuǎn)診（療）的原則。

（四）規(guī)范醫(yī)療行為

長期以來，醫(yī)生濫檢查、濫用藥，以及醫(yī)院給每個(gè)科室下過經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，并與工資、獎(jiǎng)金掛鉤，歸根到底這是醫(yī)院受經(jīng)濟(jì)利益的趨動所致。建議由政府職能部門牽頭，盡快制定出臺相關(guān)的疾病診療規(guī)范，既保患者的身體健康。有了這一規(guī)范，就能規(guī)范醫(yī)生的醫(yī)療行為，對醫(yī)、患、保都有利。

（五）建立違規(guī)懲罰制度

對采取冒名頂替、虛開發(fā)票等手段騙取醫(yī)保基金的參保人員，根據(jù)情節(jié)輕重給予通報(bào)批評，或取消異地就醫(yī)資格，或暫停其醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；如造成統(tǒng)籌基金損失的，應(yīng)追回?fù)p失，并按有關(guān)規(guī)定給予3-5倍罰款；對觸犯刑律的移交事法部門處理。同時(shí)，嚴(yán)厲打擊醫(yī)保欺詐行為。對異地定點(diǎn)醫(yī)院為參保人員冒名頂替、弄虛作假提供便利的，取消其異地定點(diǎn)醫(yī)院資格，同時(shí)將情況反映給當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，并逐步發(fā)展到在全國醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)通過內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)相互通報(bào)相關(guān)信息，將違規(guī)醫(yī)院列入黑名單。

（六）建立各地醫(yī)保管理之間網(wǎng)絡(luò)

各地醫(yī)保機(jī)構(gòu)充分利用現(xiàn)有的網(wǎng)絡(luò)資源，互通信息，建立醫(yī)保審核網(wǎng)絡(luò)，以利用對異地人員的就醫(yī)管理。