當心購買壽險的五種拒賠“意外”

曲曉霞　博　文

在我們的生活中，即便自己不去刻意制造“意外”，也時時會充滿著很多讓人無法預料的各種風險，包括人身意外風險。因此，近幾年來，隨著人們對保險認識的提高，投保人壽保險也開始成為很多人特別是從事高危工作的家庭“頂梁柱”們投資的重要組成部分。這些投保者往往認為自己無論出現何種意外造成死亡，家人都會得到一大筆保險賠償。

其實，這種認識是不完全正確的，即使購買了相應的意外保險，意外死亡并不會保證一定就會得到賠償金。為防范道德風險，在意外保險理賠上對投保人的五種意外身故情形，保險公司是拒絕賠償的。

拒賠“意外”之一：沖浪造成溺水意外身故

案例：夏天到了，愛尋求刺激的肖某約朋友去海邊沖浪。出發之前，他和朋友各自購買了一份短期意外險。在沖浪過程中，由于安全裝備有限，肖某突然掉入水中，因不能及時施救，最終溺水身亡。事后肖某的家人拿著其購買的短期意外險到保險公司報案索賠，保險公司卻對其作出了拒賠的決定。

保險專家提醒：一般來說，保險公司的短期人身意外險品種多數都不包括高風險活動所造成的意外。在壽險的意外傷害條款中，一般都明確規定，如被保險人是。從事潛水，跳傘，攀巖運動，探險活動，武術比賽，摔跤比賽，特技表演，賽馬，賽車等高風險活動造成被保險人死亡、殘疾，支出醫療費用或者發生死亡處理及遺體遣返費用的，保險公司不給予賠償。當然在特殊情況下，保險公司的某些壽險產品的理賠條款中也包含一些刺激運動項目，但其對投保人都有嚴格限制，且費用在標準保費的基礎上也有很大提高。

拒賠“意外”之二：在進行體檢時意外身故

案例：郭某向某保險公司投保了20份某終身壽險，保險金額檔次2萬元，同時預繳了首期保險費2362元。保險公司開了。人身險暫收收據給郭某。由于郭某的年齡超過被保年齡，于是，第二天保險公司便向郭某發出了要求其進行體檢的新契約通知書。第三天保險公司業務員領著郭某到醫院進行體檢，可是，在體檢開始前郭某疾病發作了，因此，當時郭某就辦理了住院手續。經過醫院大夫診斷，郭某的疾病為肺部感染性休克及心臟衰竭，住院一周后，郭某死亡。保險公司及時把郭某的保險費2362元退給了其家屬；同時按照保險責任3年內疾病身故支付1000元；承擔案件受理費230元，共計3592元。郭某的家屬堅持要保險公司按2萬元的保額進行賠償，但被保險公司一口拒絕。

保險專家提醒：保險人預繳保險費，并不能代表人身保險合同成立。因為根據《合同法》規定，合同的訂立需經過“要約，承諾”的過程。投保人提出保險要求，即訂立保險合同之要約，而保險人同意承保并就合同的條款達成協議即承諾。《保險法>第13條規定，“投保人提出保險要求，經保險人同意承保，并就合同的條款達成協議，保險合同成立。”但以上案例中，投保人在保險合同成立之前便發生意外死亡事件，因此，保險公司是不會按2萬元保額賠償給予理賠的。

拒賠“意外”之三：手術造成意外身故

案例：常某為自己投保了意外傷害保險，保險金額5萬元，保險期限為2年。半年后，他患了急性化膿性梗阻性膽管炎。在醫院進行手術治療的時候，常某突然出現了心跳加速，呼吸驟停等癥狀。醫生采取緊急措施使其復蘇后，常某仍一直處于腦缺氧的狀態中，半個月后常某死亡。醫療事故鑒定委員會對這一事故進行了鑒定，結論是屬于醫療意外死亡。事后，常某的家屬持醫院證明向保險公司提出索賠，保險公司以常某并非遭受意外傷害、屬于疾病死亡為理由拒絕賠付。

保險專家提醒：“保險公司所謂的意外傷害的構成必須具備三個條件，否則保險公司就不會給予理賠。條件一是。被保險人在保險期限內遭受了意外傷害”，包括：“一是遭受的意外傷害必須是客觀發生的事實，二是遭受意外傷害的客觀事實必須發生在保險期限內。條件二是。被保險人死亡或殘疾”，這里指的是在法律上發生效力的死亡和殘疾。條件三是“意外傷害是死亡或殘疾的直接原因或近因”該條件要求意外傷害與死亡或殘疾之間必須存在因果關系，否則不能構成保險責任。保險公司認為，常某施行手術是由于疾病，并非是因為意外傷害，常某死亡的原因并不是以意外傷害為近因。也就是說，手術過程中確實出現了意外，但并非是意外傷害。故保險公司不給予理賠也是非常合理的。

拒賠“意外”之四：非法持槍造成意外身故

案例：錢某在一家大酒店喝酒，自己偷偷購買的放在口袋里用于防身的手槍不慎走火，打中自己的心臟，當場身亡。事發后，死者家屬電話通知了保險公司，要求理賠，保險公司給予了拒賠答復。

保險專家提醒：對于意外死亡保險的賠償。保險公司的保險條款中都有嚴格的賠付責任，特別是對于保險人是出于犯罪行為而造成自己身故的，保險公司一律不賠，比如酒后駕車，盜竊，非法持有槍支等不法行為導致自己意外身故的，保險公司都是不會進行保險金賠付的；在上面的案例中，錢某的意外死亡，就是因自己非法持有槍支，造成槍支走火，導致自己死亡。這正符合保險公司免責條款中的要求，故他雖是意外死亡，他的家人卻得不到保險公司的保險賠償。

拒賠“意外”之五：醉酒被撞造成意外身故

案例：去年，王某在某保險公司投保了人身意外傷害保險及附加意外傷害醫療保險。同時合同約定了造成被保險人身故而保險公司不負給付保險責任的情形。不想，一天晚上，王某和一些朋友從飯店吃飯喝酒出來后，騎自行車回家時，在路上發生了意外，與一輛迎面闖過來的汽車正面相撞，當場死亡。事后，王某的妻子為獲得保險賠償，向保險公司提交了理賠申請書，但很快保險公司便出具了拒賠通知書。保險公司認為，王某和保險公司簽訂保險合同時，合同中就明確約定了：被保險人受酒精、毒品或管制藥品的影響而導致的意外，保險公司不予賠償。王某屬于醉酒后駕駛非機動車并造成交通事故死亡，符合保險合同中免責條款的約定，所以保險公司不給付保險理賠金也是合理的。

保險專家提醒：在保險合同簽訂時，保險公司已向投保人履行了對合同條款及責任免除條款的說明義務，而且投保人也承諾已將保險金額，保險費，受益人等有關情況告知各個被保險人，被保險人沒有表示不同意見，因此，保險合同真實，有效，合同雙方均應依法全面履行。在壽險的人身意外險合同中，類似的保險公司免責條款還有很多，因此，專家在此提醒投保人，在自己投保時一定要仔細閱讀，并對那些自己認為有失公平的條款及時向保險公司提出來，以得到合理解決。

(作者單位：人民銀行山西忻州市中心支行)