經腋靜脈置入中心靜脈導管在早產兒的臨床應用

張曉麗 董榮芝 王 暉 徐 娟 于振燕

[摘要] 目的 研究早產兒經腋靜脈置入中心靜脈的成功率及優點。方法 自2007年6月至2008年6月26例收入NICU早產兒為研究對象,其中男16例,女10例;胎齡29～35周,體質量0.83～2.1 kg。結果 穿刺成功25例,成功率為96.15%。一次穿刺置管20例,二次穿刺置管3例,三次穿刺置管2例。1例放棄治療拔管,1例堵管拔管,23例治愈出院拔管。最長保留時間75 d,最短保留時間1 d(堵管)。結論 早產兒經腋靜脈置入中心靜脈導管操作方便,成功率高,安全性強,并發癥少,護理方便,值得在臨床推廣應用。

[關鍵詞] 早產兒:腋靜脈;穿刺;置管

外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)臨床已應用于早產兒,PICC是由外周靜脈(貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈)穿刺插管,其尖端定位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的導管。用于為患兒提供中期至長期的靜脈輸液治療。由于早產兒特別是體質量較輕的親生兒血管細,血液循環差,低蛋白血癥四肢水腫明顯,體溫持續不升等原因經貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈穿刺插管成功率較低,并發癥多;而腋靜脈管徑相對粗大、走行直,皮下脂肪組織少,血管明顯,因此穿刺成功率高,保留時間長,并發癥少。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組26例患兒,其中男16例,女10例;胎齡29～35周,日齡10 min～4 d,體質量0.83～2.1 kg。置管時間4例生后24 h,20例生后2～3 d,2例生后第4天。

1.2 材料 美國BD公司生產的26G(1.9FR)×50 cm安全型外周中心靜脈導管穿刺套裝1套、IntrosyteTM防針刺傷型可撕裂導入鞘26G(1.9F)×19 mm 1支、一次性使用肝素帽1個。威海鴻宇醫療器械有限公司生產的一次性使用處置包1個。3M公司生產的透明敷料1個。10 ml注射器、2%碘酒、75%乙醇、彈性繃帶、生理鹽水、肝素稀釋液、棉簽、手套2副、手術衣2件。

1.3 方法

1.3.1 簽定穿刺同意書 置管前,操作護士向患兒家屬講明置管的重要性,PICC導管的作用,可能出現的情況,取得患兒家長的理解和支持,并與其簽定穿刺同意書。

1.3.2 患兒準備 將患兒置預熱的遠紅外幅射臺上,取仰臥位,頭偏向操作者一側,充分暴露穿刺上肢及腋窩的皮膚。背部置一薄小墊褥,助手協助患兒上臂外展,這樣腋鞘被繃緊,容易觀察腋靜脈。按0.5 ml/kg水合氯醛保留灌腸,保持患兒安靜。對于體溫持續不升的患兒可用紅外線烤燈照射局部5 min,使腋靜脈充盈可辨,以提高穿刺成功率[1]。

1.3.3 正確測量長度 測量從腋靜脈穿刺點→胸鎖關節→第三肋間長度作為穿刺長度。

1.3.4 穿刺 此操作需2人配合。助手進行局部清潔消毒。操作者鋪無菌治療臺,修導管長度,鋪無菌洞巾。操作者左手按壓穿刺上臂中上1/3處并使皮膚繃緊,有利于血管的充盈。助手戴無菌手套,用2根無菌棉棒按壓腋鞘使其繃緊,腋靜脈可移至穿刺點下的最淺位置。腋靜脈穿刺點選在腋動脈最強搏動點內側1 cm處,導入器穿刺針與穿刺點呈25°～30°斜角刺入皮膚,針軸與腋動脈平行,針尖指向胸壁。深入脂肪層向胸壁第一肋方向前進1.5～3 cm,突然出現落空感或阻力消失,表明針尖已突破腋鞘壁,向前再行走1 cm進入腋靜脈可見回血;另一種情形是導入器穿刺針大部分已進入穿刺區域斜形刺過腋靜脈腔,不見回血,即可將針蕊拔出,將導入器導管套管緩慢向后退,套管端口退入腋靜脈腔即見血液外溢。針心退出后,操作者松開左手,助手按壓穿刺針上端,預防出血。

1.3.5 置管 穿刺成功,將靜脈導管經導入器導入腋靜脈送至中心靜脈,右側腋靜脈置管深度6～8 cm,左側腋靜脈置管深度8～11 cm,退出導入器引導管,將導入器撕裂棄除。導管接口連接肝素帽,用10 ml注射器抽取肝素鹽水沖導管。

1.3.6 固定 置管完畢,穿刺點針眼碘伏消毒,無菌棉絮按壓2 min,將白色固定翼扣在距穿刺點0.5 cm處的導管上,逆血管方向擺放S狀彎曲,用輸液膠貼固定連接器翼形部分,貼以3M透明貼膜,透明貼膜下緣對齊翼形部分膠貼的下緣,并用1條紙膠布打兩折后蝶形交叉固定,再以膠貼橫向固定輸液接頭。再用彈力繃帶壓迫穿刺點止血0.5～1 h。

2 結果

臨床應用26例,成功25例,失敗1例,成功率96.15%。其中經右側腋靜脈置管成功18例,經左側腋靜脈置管成功7例,20例一次穿刺置管成功,3例二次穿刺置管成功,2例三次穿刺置管成功。1例放棄治療拔管,1例堵管拔管,23例治愈出院拔管。最長保留時間75 d,最短保留時間1 d(堵管),平均18.23 d。1例出現上肢及頸部水腫,給予調整體位和25%硫酸鎂濕敷完全緩解。3例堵管,其中2例給予尿激酶溶栓后再通,1例完全堵管拔管。經攝取胸片確認導管頂端位置:23例位于右上腔靜脈,1例位于鎖骨下靜脈,1例位于右心房,在X線定位下給予外拔1 cm,位于上腔靜脈 。拔管時導管末端細菌培養未有細菌。本組未發生血氣胸、空氣栓塞、導管折斷等情況。

3 討論

3.1 經外周靜脈置入中心靜脈是一項十分重要的技術, 目前報道有經貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈等途徑的置管技術, 且已普遍用于臨床。但早產兒經腋靜脈置入中心靜脈尚在探索。本組經臨床應用26例, 成功率96.15%,證明具有臨床實用價值,并顯示出比上述靜脈途徑穿刺置管在早產兒特別是體質量極輕的新生兒有更廣的適應證。早產兒皮下脂肪少,肌肉薄弱,腋靜脈走向清楚,容易穿刺,穿刺成功率高。與貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈等途徑的置管相比具有安全、容易操作、經濟、實用性強、并發癥少等優點,而且并不妨礙上肢活動、監測血壓、測血氧飽和度;導管置留時間長,使用率高,其中一例長達75 d,直至患兒出院。

3.2 通過對26例早產兒經腋靜脈置入中心靜脈導管操作及術后觀察,認為早產兒經腋靜脈置入中心靜脈導管具有安全有效等優點,現列舉如下。

3.2.1 腋靜脈是貴要靜脈與肱靜脈匯合而成,收集上肢淺、深靜脈的全部血液,位置恒定表淺,離心臟近,管腔粗大,管壁厚,彈性好,走行直,血流快,容易穿刺,成功率高,并且送導管順利。

3.2.2 腋靜脈的管徑粗大,走行直,導管進入血管后漂浮在血管中,減少導管對血管壁的長時間機械性摩擦,也就減少了機械性靜脈炎的發生和液體外滲。

3.2.3 距胸膜較遠,穿刺時比較安全,不易造成氣胸。

3.2.4 由于該處皮膚相對固定,活動度少,術后易固定導管、容易清潔,給護理帶來方便。

3.2.5 腋靜脈處于上臂內肌肉豐富處及腋窩的中央,位置隱蔽不易被抓脫,安全性較高。同時腋窩處活動度小,也減少機械性摩擦,減少了靜脈炎和脫管的發生。本組無1例出現導管被抓脫和靜脈炎。

參考文獻

[1] 吳曉燕.腋靜脈留置套管針在新生兒NICU靜脈營養的應用.護理研究,2008,1(22):230231.

[2] 付春華,于瑩,趙淑燕.PICC管的臨床應用和護理進展.現代護理,2006,12(7):606608.