加強處方審核促進臨床合理用藥

陳艷梅

近年來,臨床上使用的藥物品種日益增多,多藥合用現象比較常見,極易導致不良反應的發生,不合理用藥已經成為十分嚴重的藥害事件的重要原因,為保證患者用藥的安全、有效、經濟、方便,推進藥學服務水平,應強化處方審核,對不合理用藥實行有效干預。

1 處方審核的方法及依據

一般性項目審核,主要內容是處方“前記”是否缺項、劑型、規格、用法等是否錯誤,有無涂改現象。合理用藥審核主要內容是給藥方案、重復用藥、藥物相互作用、診斷與用藥是否相符、溶媒選擇、抗感染藥物應用等。制作專用表格,由專人每日按規定內容登記,每月由門診負責人匯總,并寫出分析報告。審核依據藥品說明書、公開發表的國內、外文獻及公開出版的醫藥學專業書籍、《處方管理規定》,對其中不合理用藥處方進行系統分類和統計分析。

2 審核結果分析

2.1 給藥方案不合理 給藥方案不合理主要表現在抗生素使用方面。青霉素類、頭孢菌素類、大多數非典型β內酰胺類及克林霉素屬時間依賴性抗生素,其殺菌效果主要取決于血藥濃度超過所針對細菌的最低抑菌濃度(MIC)的時間,一個給藥間隔期內超過MIC的時間必須大于40%~50%,方可達到良好的殺菌效果。此類抗生素無抗菌后效應(PAE),其抗菌原則是將時間間隔縮短,而不必將每次劑量增大,一般3~4個半衰期投藥1次,每日用藥總量分3~4次給藥。如青霉素G,半衰期只有0.5 h,1 d給藥1次根本無法滿足抗菌要求,反而容易引起耐藥菌生長。本年度審方中,青霉素類、頭孢菌素類及克林霉素1次/d給藥多見,占用藥不合理問題的54.25%[1]。可能原因:①醫生對上述時間依賴性抗生素作用特點不了解;②患者對每日多次給藥依從性差;③醫護人員為工作方便,未對患者進行有效的解釋及說服。

2.2 重復給藥與藥物配伍不當 原因:①藥品種類繁多,商品名稱各異,醫生僅憑商品名難以判斷藥品的作用機制;②臨床上復合制劑較多,若對其所含成份不了解,易導致重復用藥;③醫務人員對抗生素聯用指征不清。如硝苯地平緩釋片、非洛地平緩釋片等藥物,每天3次給藥;哌拉西林/舒巴坦鈉與苯唑西林聯用,阿奇霉素與頭孢哌酮/舒巴坦鈉聯用,克林霉素與阿奇霉素聯用,培氟沙星與左氧氟沙星聯用,三磷酸腺苷與維生素B6同組輸液等。阿奇霉素是快速抑菌藥,β內酰氨類是繁殖期殺菌藥,二者合用難以充分發揮其殺菌作用而出現拮抗,阿奇霉素與克林霉素是作用在同一細胞靶點而出現競爭性拮抗,三磷酸腺苷(pH8.0~9.5)與維生素B6(pH 2.5~4.0)同組輸液產生沉淀[2]。重復用藥要與藥物間合理聯用相區別,從藥效學上分析,合理的藥物聯用目的是疾病治療需要,單一藥物達不到治療目的,藥物作用相加而各藥劑量減少,同時可減少不良反應發生。

2.3 用法用量不當:用藥方案 如青霉素類等時間依賴性抗生素宜小劑量均勻分次給藥,甚至持續給藥可獲得最佳療效,而臨床多采用一次性給藥且溶媒稀釋量過大;喹諾酮類等濃度依賴性抗生素,較大劑量較少給藥次數是其最佳給藥方法,而臨床多采用分次給藥。用量不當主要表現在劑量過大、濃度過大或過稀等。

2.4 藥理藥效拮抗 主要表現在影響吸收、生物利用度、效應互相抵消等,如頭孢克羅合用琥乙紅霉素,前者是繁殖期殺菌劑,后者是繁殖期抑菌劑,兩藥合用可降低前者的效價,宜先使用殺菌劑,間隔一定時間,再使用抑菌劑。

3 討論

據統計,世界上30%的患者死亡與用藥不合理相關。近年,臨床上使用的藥物品種日益增多,新藥不斷涌現,加之病情復雜,多藥合用非常多見。鑒于藥物的理化特性、劑型、作用機制等方面的差異,多藥合用極易導致不良反應的發生。造成不合理用藥的主要原因是:①門診醫師流動性大,不能相對固定,而且職稱較低,對復方制劑的成分、抗感染藥的抗菌譜、藥物相互作用、理化性質、不良反應、用法用量、給藥方案等不甚了解;②門診患者用藥范圍廣,商品名繁雜;③藥學人員缺乏與醫師、護士之間的交流溝通;④門診患者用藥時間不能保證[3]。做好處方審核,促進合理用藥是一項持續的綜合性工程,需要領導支持,相關科室協調配合,藥學人員自身也要轉變服務理念,應主動向臨床醫護人員提供新的藥品信息資料,門診藥房應設置“合理用藥、藥學咨詢”窗口,指派資深的主管藥師以上職稱的專業人員把關。認真填寫用藥評價表及分析報告。加強醫、藥、護人員的培訓學習,提高綜合素質,同時應建立完善的用藥管理規定、制度,成立用藥專家委員會,定期抽查處方及病歷質量,堅持“四查十對”制度,促進合理用藥,保障用藥安全。

參考文獻

[1] 陳新謙,金有豫,湯光.新編藥物學.人民衛生出版社,2003:305,283.

[2] 廖曉玲,張貞良,于巧臨,等.藥學人員合理用藥知識問卷調查.藥物流行病學雜志,2004,13(1):19.

[3] 余如瑾.中國醫生臨床用藥手冊.國家食品藥品監督管理局南方醫藥經濟研究所,2004:12.