肺挫傷的X線(xiàn)及CT診斷

王界旗

[摘要] 目的 探討如何更好地運(yùn)用影像檢查方法,以提高肺挫傷的早期診斷。方法 回顧分析了42例肺挫傷的臨床資料及影像學(xué)表現(xiàn)。結(jié)果 42例肺挫傷中,首次檢查中X線(xiàn)作出診斷的37例,漏診5例,占11.9%;CT均能作出正確診斷,而且CT比X線(xiàn)更能詳細(xì)地顯示肺挫傷的程度及并發(fā)癥診斷。結(jié)論 影像學(xué)檢查對(duì)肺挫傷及其并發(fā)癥可作出正確診斷;根據(jù)臨床盡早應(yīng)用CT檢查,可提高肺挫傷的早期診斷。

[關(guān)鍵詞] 肺挫傷;X線(xiàn);CT;影像表現(xiàn)

回顧分析了本院自2006年1月至2008年12月共收治的48例肺挫傷的臨床資料及影像學(xué)表現(xiàn)。著重分析其X線(xiàn)及CT表現(xiàn),并探討如何更好地運(yùn)用影像檢查方法,以提高肺挫傷的早期診斷,為臨床治療提供影像學(xué)依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組42例,男28例,女14例。年齡15～66歲。單側(cè)肺挫傷32例,雙側(cè)肺挫傷10例。伴肋骨骨折31例,肺挫裂傷18例,胸腔積液22例;血?dú)庑?2例,皮下及縱隔氣腫23例,心包積血1例;合并顱腦損傷7例,腹腔臟器損傷5例,脊柱損傷2例,四肢骨折9例。

2 結(jié)果

2.1 在42例肺挫傷中,肺挫傷X線(xiàn)平片表現(xiàn)為肺紋理粗而模糊,伴斑點(diǎn)狀模糊影11例,或斑片狀、大片狀的實(shí)變陰影26例;伴有肺門(mén)影增大、模糊5例, 胸膜影增厚15例,胸腔積液10例,血?dú)庑?0例合并肺挫裂傷7例。肺挫傷CT表現(xiàn)為肺紋理粗而模糊,伴斑點(diǎn)狀模糊影14例,或斑片狀、大片狀的實(shí)變陰影28例,伴有肺門(mén)影增大、模糊16例, 胸膜影增厚34例,胸腔積液22例,血?dú)庑?2例,合并肺挫裂傷18例,縱隔氣腫2例,心包積血1例。

3 討論

肺挫傷是因車(chē)禍、嚴(yán)重鈍器傷、高處墜落及砸傷等引起胸部創(chuàng)傷后的嚴(yán)重并發(fā)癥,其發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是強(qiáng)大暴力作用于胸壁,使胸腔容積縮小,增高的胸內(nèi)壓力壓迫肺臟引起肺實(shí)質(zhì)出血和水腫,外力消除后變形的胸廓彈回,在產(chǎn)生胸內(nèi)負(fù)壓的瞬間,又導(dǎo)致原損傷區(qū)的附加損傷。肺挫傷的病理生理變化表現(xiàn)為早期肺間質(zhì)出血、水腫,繼之,間質(zhì)液體聚積及肺泡膜彌散功能減退,通氣與灌注比例失調(diào),導(dǎo)致缺氧,肺血管阻力增加,肺血流量減少及肺順應(yīng)性降低,因而易發(fā)生ARDS[1]。肺挫傷的臨床上以胸悶、呼吸困難、咯血為主要癥狀,肺部聽(tīng)診呼吸音低及濕性啰音,血?dú)夥治鰟?dòng)脈血氧分壓(PaO2 )及氧合指數(shù)(PaO2 /FiO2 )明顯下降。

目前X線(xiàn)胸片仍是胸部創(chuàng)傷的常規(guī)檢查方法,但胸部平片由于受各種組織重疊的影響,再加上受密度分辨率的限制,對(duì)于一些隱匿部位如肺尖、心后區(qū)、縱隔、橫膈及大血管處病灶難以發(fā)現(xiàn);還受病灶的大小、密度等因素的影響而容易造成遺漏[2]。本組病例中,X線(xiàn)胸片漏診5例,其中2例因?yàn)椴≡罘謩e位于心后區(qū)及膈下,X線(xiàn)胸片未能發(fā)現(xiàn);3例因?yàn)檩p度肺挫傷的病灶太小或密度不高,X線(xiàn)胸片也未能發(fā)現(xiàn)。而由于CT掃描圖像無(wú)重疊,并且有很高的密度分辨率,對(duì)于上述平片難以發(fā)現(xiàn)易遺漏的病灶均可一覽無(wú)遺。在X線(xiàn)胸片漏診5例中,CT清晰顯示病灶分別位于心后區(qū)及膈下各1例,在3例X線(xiàn)胸片漏診的輕度肺挫傷中,CT檢查:1例顯示明顯云絮狀陰影,2例僅顯示胸膜下少許條絮狀陰影,而胸膜下條絮征是肺挫傷的重要CT征象,對(duì)肺挫傷具有較高的診斷價(jià)值[3]。在顯示肺挫傷的程度及并發(fā)癥診斷方面,X線(xiàn)平片也遠(yuǎn)不及CT。 CT檢查是早期明確肺撕裂傷診斷及嚴(yán)重程度的最敏感、最特異的檢查手段[4]。本組病例中,在18例合并肺挫裂傷中,X線(xiàn)平片診斷合并肺挫裂傷7例,而漏診11例;而CT能準(zhǔn)確作出診斷。Vagner[5]等按CT表現(xiàn)、損傷機(jī)制、有無(wú)肋骨骨折及手術(shù)情況把肺挫裂傷分為4型:Ⅰ型:肺實(shí)質(zhì)內(nèi)不按支氣管解剖分布的充氣囊腔或氣液面的空腔,偶有氣胸,是柔軟的胸壁突然受壓引起肺泡破裂所致。Ⅱ型:椎旁肺實(shí)質(zhì)內(nèi)含氣囊腔或氣液面的空腔,是柔軟的低位胸壁受到急速?lài)?yán)重?cái)D壓,將下肺葉移向椎體所產(chǎn)生剪切力所致。Ⅲ型:肋骨骨折斷端穿透肺實(shí)質(zhì)所致的近胸壁的小囊腔或線(xiàn)樣透亮影,常有氣胸。Ⅳ型:原有穩(wěn)固的胸膜肺粘連,突然受壓或肋骨骨折所引起的肺撕裂,只有手術(shù)或尸解證實(shí)。本組Ⅰ型13例,Ⅱ型5例,Ⅲ型、Ⅳ型無(wú)。同文獻(xiàn)相符。CT能檢出X線(xiàn)平片難以顯示的少量血胸、氣胸或胸膜增厚,也能發(fā)現(xiàn)少量縱隔氣腫及縱隔血腫,12例胸腔少量積液,2例少量血?dú)庑?2例縱隔少量氣腫,1例心包積血,平片均未能顯示而漏診,而CT一目了然。Morrisl[6]等報(bào)道,螺旋CT能確診所有的主動(dòng)脈損傷,和CT血管造影結(jié)合幾乎能代替插管法主動(dòng)脈造影。CT發(fā)現(xiàn)血心包敏感性較高,能發(fā)現(xiàn)50 ml的積液,并在心包填塞前診斷出血心包[7]。對(duì)肋骨骨折平片顯示較好。

肺挫傷多在于受傷即刻或傷后6 h左右出現(xiàn),24～48 h開(kāi)始吸收,3～4 d可完全吸收,吸收較慢者可1～2周后完全吸收。臨床治療是保持呼吸道通暢,吸氧,抗休克,抗生素及糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用,有合并傷者作相應(yīng)處理。嚴(yán)重肺挫傷應(yīng)采取綜合治療措施,除積極治療肺挫傷外,對(duì)氣道內(nèi)血凝塊阻塞氣道的患者應(yīng)及時(shí)采取纖維支氣管鏡沖洗氣道清除血塊,嚴(yán)重的浮動(dòng)胸壁應(yīng)作固定。低氧血癥和有急性呼吸窘迫綜合征先兆者,及時(shí)使用呼吸機(jī)及早期氣管切開(kāi)能提高生存[8]。早期明確診斷及綜合治療能提高肺挫傷療效,降低死亡率。對(duì)早期創(chuàng)傷性濕肺的影像診斷,CT具有更大的敏感性和特異性。根據(jù)臨床表現(xiàn),在病情允許下,應(yīng)盡早行CT檢查;可以提高病變的檢出率和診斷的準(zhǔn)確率。肺挫傷的病變形態(tài)多樣 ,短期變化大 ,運(yùn)用胸部X線(xiàn)和CT復(fù)查可明確病變的性質(zhì),了解病變轉(zhuǎn)歸 ,避免漏診與誤診 ,為臨床治療提供影像學(xué)依據(jù)。

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