動態心電圖聯合平板運動實驗與冠脈造影的對比分析

李 暉

[摘要] 目的 探討動態心電圖與平板運動實驗對冠心病的診斷價值。方法 選擇36例可疑冠心病患者,分組進行24 h動態心電圖與平板運動試驗檢查,以冠脈造影結果做對比,比較兩種方法對冠心病心肌缺血陽性檢出率,診斷冠心病心肌缺血的特異性。結果 動態心電圖檢出冠脈病變的敏感性為77.8%,運動平板敏感性69.4%,差異有統計學意義。結論 動態心電圖與平板運動試驗均可作為無創診斷冠心病的有效方法。

[關鍵詞] 動態心電圖;平板運動試驗;冠心病;冠狀動脈造影

冠脈造影是目前公認的診斷冠心病的“金標準”,但其僅限于冠脈病變形態學方面的診斷,對冠脈的功能、冠脈的儲備,對心肌缺血的閾值,對缺血發作的程度、晝夜分布的規律等都不能給予相應的評價,并因冠脈造影屬于有創性而不能多次反復的重復。它的有創性和高成本以及一些并發癥:如急性心肌梗死、嚴重心律失常等的發生,使其臨床應用受到一定程度的限制。而動態心電圖與運動平板由于其無創、安全、經濟、無痛苦等優點,在冠心病的診斷中仍處于重要地位。本研究對36例臨床擬診冠心病患者同時行運動平板心電圖(TET)、24 h動態心電圖(Holter)和冠狀動脈造影(CAG)檢查,以冠脈造影為金標準,比較三者在冠心病診斷中的價值,現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年2月至2008年12月期間住院的36例冠心病患者,臨床、心電圖診斷及其他實驗室資料均符合WHO冠心病診斷標準。具有心絞痛癥狀或心肌梗死史而無主動脈瓣狹窄或關閉不全、主動脈炎、心肌病者,均經超聲檢查心內結構正常,有不同程度的冠狀動脈狹窄。其中男26例,女10例。年齡31~84歲,平均51.75歲。皆排除超急性心肌梗死、變異型心絞痛、急性心包炎等疾病。

1.2 診斷方法

1.2.1 動態心電圖 使用北京古山豐生物醫藥技術有限公司生產的Century3000 12導聯24 h動態心電圖系統,記錄12通道24 h心電信號。陽性標準:① 以等電位線的基線為標準,ST段呈水平型或下降型下移>0.1mV;②下移時間持續≥1 mms;③兩次心肌缺血發作時間間隔≥1 mms,ST段的測量以J點為準。

1.2.2 運動平板試驗 采用GECASE800型運動平板儀,Bruce方案進行ST段分析采用電腦疊加自J點后80ms測量。與運動前比較,運動試驗陽性標準: ①運動或運動后心電圖(J點后80ms)出現ST段水平或下斜型下移>0.1mV,持續時間>2 min;②運動中出現典型的心絞痛;③出現心律失常,如多源性頻發室性早搏、室性心動過速、心房顫動和房室傳導阻滯;④運動中血壓下降。

1.2.3 冠狀動脈造影 采用GE公司生產的c型臂機,經股動脈采用Judkirts法選擇性多體位、多角度投照,并分別對左主干、左前降支、左回旋支、右冠狀動脈腔內狹窄程度進行評價。冠狀動脈病變陽性診斷標準:管腔直徑狹窄≥50%為陽性;50%~74%為輕度狹窄;≥75%為顯著狹窄(包括次全及完全阻塞)。

1.3 統計學方法 采用計數資料χ2檢驗,P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 動態心電圖檢查結果 36例中陽性28例,28例中CAG陽性18例,其中輕度狹窄10例,重度狹窄9例;單支10例,雙支病變4例,3支病變4例,左主干2例。陰性8例,8例中冠脈造影陽性4,其中輕度狹窄3例,重度狹窄1例;單支病變3例,雙支病變1例,3支病變1例。

2.2 運動平板檢查 36例患者中陽性25例,25例中CAG陽性20例,其中輕度狹窄為12例,重度狹窄為8例;單支8例,雙支8例,3支3例,左主干1例。陰性11例,11例中冠脈造影陽性6例,其中輕度狹窄5例,重度狹窄1例;單支病變3例,雙支病變2例,3支病變1例。

2.3 冠脈造影檢查 36例患者中陽性32例,其中輕度狹窄18例,重度狹窄14例;單支病變15例,雙支病變10例,3支病變5例,左主干2例。

本組資料以冠脈造影檢查結果100%為參照,顯示動態心電圖檢出冠脈病變的敏感性為77.8%,運動平板敏感性69.4%,差異有統計學意義。具體情況見表1。

3 討論

在冠心病患者中,各種心律失常均可引起不同程度的冠狀動脈血流量下降,其中頻發室性早搏,可使冠狀動脈血流下降25%,房速下降35%,室速下降60%,快速房顫下降40%。常規心電圖受檢查時間的限制,不能長時間記錄,有時數次檢查僅檢出個別早搏或無心律失常,因此掩蓋了真實病情,導致對疾病嚴重程度的估計不足或錯誤分析。在我院的臨床實踐中,常規心電圖已顯示有心律失常的病例,動態心電圖與運動平板檢查記錄心律失常的發作次數以及種類均顯著增加,所以動態心電圖檢測應作為觀察此型患者的首選常規檢查方法,由于動態心電圖更能發現頻發、多源早搏、成對、聯律、短陣速等多種心律失常,對心律失常嚴重程度和預后判斷有重要意義。

動態心電圖和運動平板檢查是近年來開展的無創、安全、價廉的診斷冠心病的先進手段,CAG是目前臨床診斷冠心病的“金指標”,能準確判定動脈狹窄的程度,部位和支數。本文以CAG 的陽性率為100%,則動態心電圖診斷冠心病的陽性率為77.8%,運動平板敏感性69.4%,差異有統計學意義此與文獻報道結果一致。

本組運動平板檢查陽性率為69.4%,能夠對冠心病的診斷和冠狀動脈的狹窄程度進行初步判定;隨著心肌缺血程度發展,冠狀動脈病變支數逐漸增加。運動平板是所有常用器械運動中引起心臟耗氧量最高的方式,是通過一定負荷量的生理運動增加心肌的耗氧量及心臟作功,使冠狀動脈在原來狹窄基礎上供血急劇減少,誘發和加重心肌缺血,從而出現運動心電圖的異常改變或心絞痛等心肌缺血表現。冠狀動脈狹窄超過85%,可引起休息時缺血型ST段改變。另外運動平板與心臟對應導聯的sT段改變,可判定心肌缺血部位和相應的冠狀動脈情況。冠狀動脈因不同病變、不同位置與支數,對運動試驗的敏感性有較大影響,多支病變、左主干及左前降支近端者敏感性較高,而右冠狀動脈、左旋支及血管遠端較低。原因為其病變所致缺血范圍較小或伴有較豐富的側支循環而運動心電圖難以表現出來。運動平板能對冠心病患者進行運動耐量和預后判斷以及對重建冠狀動脈血管的評價,已被冠狀動脈造影和冠狀動脈儲備能力的生理研究所證明,有較高的預測準確性 。本組動態心電圖的陽性率為77.8%,陽性率較高,但記錄時間長,能夠將24 h ST段的變化完整準確記錄下來,易于捕捉到冠心病的缺血型ST段改變,已成為院外和日常活動時心肌缺血的主要無創檢查手段,動態心電圖有助于確定心肌缺血的部位,持續時間和嚴重程度。但是由于冠狀動脈血流尚可滿足心肌需氧,可不表現出對應導聯的ST段異常和心絞痛,只有在冠狀動脈血供下降至正常的30%65%時才能表現出對應導聯的ST段異常,故冠心病的心肌缺血與Holter檢查陽性有平行關系。TET及Holter出現假陽性,同諸多因素有關,可受患者的體位、情緒、進食、吸煙、飲酒、植物神經功能紊亂及營養過剩、代謝綜合征、過度換氣等因素的影響。另外,Holter診斷心肌缺血的假陽性率比較高,其主要原因可能是由于ST段變化受到諸多因素的影響,如患者的體位、情緒、藥物、進食、吸煙、植物神經功能紊亂等。因此,在判斷動態心電圖改變的臨床意義時,要剔除影響因素,注意受試者年齡、性別及所處的狀態,再根據其他輔助診斷以及臨床資料進行綜合分析,必要時作隨診觀察。

總之,盡管動態心電圖與運動平板檢查的評價指標和應用范圍尚有其局限性,但只要科學地分析,二者仍然是目前最簡便、實用和可靠的無創性檢測診斷冠心病的方法,可為進一步選擇冠狀動脈介入治療提供合理的篩選依據,提高冠脈病變診斷率,減少患者不必要的負擔。聯合檢測二者均陽性時,應高度懷疑早期復極綜合征合并冠心病。需及早行冠脈造影檢查確診。

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