MCA腦梗死的影像學表現及其病理生理機制研究

溫昌明 張保朝

[摘要] 目的 探討大腦中動脈供血區腦梗死的影像學表現及其發病機制。方法 對50例經顱腦MRA或DSA確診的癥狀性大腦中動脈粥樣硬化患者進行研究,依據其頭部彌散加權成像和T2W的改變對大腦中動脈供血區腦梗死分型并依據分型判斷其發病機制。結果 50例患者共發現57條大腦中動脈狹窄或閉塞,未發現病灶的有6個大腦半球,多發性腦梗死和單發腦梗死分別見于13個和38個大腦半球。腦分水嶺梗死、流域性腦梗死、紋狀體內囊梗死、半卵圓區腦梗死、多發性散在點狀腦梗死、腔隙性腦梗死分別見于18個、12個、12個、6個、2個和1個大腦半球。結論 MCASC可引起各種類型的大腦中動脈供血區腦梗死,腦分水嶺梗死約占1/3,流域性腦梗死約占1/5,紋狀體內囊梗死約占1/5,半卵園區梗死、MSSI、腔隙性梗死等也可見到但較少見,以上梗死類型可單發或混雜多發。

[關鍵詞] 腦梗死;大腦中動脈;影像學;發病機制

大腦中動脈供血區腦梗死多由大腦中動脈粥樣硬化所致。大腦中動脈粥樣硬化主要表現為動脈粥樣斑塊形成。彌散加權像對發現早期腦梗死非常敏感,可以發現常規磁共和CT不能發現的新發腦梗死病灶[2],DWI可以早期確定腦梗死的類型及其可能的發病機制[3],筆者采用MRA或DSA來確定大腦中動脈粥樣硬化及其狹窄或閉塞,DWI來確定早期腦梗死的類型,以探討單純MCA粥樣硬化所致MCA供血區腦梗死的影像學表現及臨床特征并研究分析其可能的發病機制。

1 資料與方法

1.1 入組標準 選取2006年10月至2008年2月我院就診的經MRA或DSA證實的MCA粥樣硬化患者50例。MCA粥樣硬化病變定義為:在MRA或DSA上測量MCA M1段,選取內膜不光滑、狹窄程度>50%、M1段閉塞、或M2段有2個分支閉塞。

1.2 危險因素 包括高血壓,糖尿病,高脂血癥,吸煙。

1.3 MRI 研究 MRI儀為德國SIMENS 1.5T SYMPHONY超導型磁共振成像系統。

1.4 腦梗死的影像學分型 參考Rovira[3]等和Szabo等報道的腦梗死的分型,依據DWI及T2W的發現將腦梗死分為流域性腦梗死、腦分水嶺梗死、紋狀體內囊梗死、半卵圓區腦梗死、腔隙性腦梗死及彌散性多發性點狀腦梗死。

2 結果

50例患者中男28例,女22例,年齡47～89歲,平均61.4歲。除5例外,其他45例至少有1種腦血管疾病危險因素,高血壓39例,糖尿病19例,高血脂32例,吸煙18例。

2.1 MRA或DSA結果 50例患者共發現57條大腦中動脈粥樣硬化改變。7例雙側大腦中動脈狹窄或閉塞的患者中,3例有單側陳舊腦梗死,2例為雙側新發腦梗死,另2例無癥狀。

2.2 DWI上腦梗死的類型 在50例患者的57條大腦中動脈粥樣硬化中,多發性腦梗死見于13個大腦半球;單發腦梗死見于38個大腦半球。腦分水嶺梗死見于18個大腦半球,其中4例內分水嶺梗死和皮層分水嶺梗死并存,有2例伴MSSI,1例伴紋狀體內囊梗死,1例伴腔隙性腦梗死;紋狀體內囊梗死發生在12個大腦半球,1例伴MSSI;流域性腦梗死發生在12個大腦半球,1例伴半卵園區腦梗死,1例伴腔隙性腦梗死;半卵圓區腦梗死見于6個大腦半球,其中2例伴MSSI;MSSI見于2個大腦半球;腔隙性腦梗死見于1個大腦半球。有6個大腦半球未發現病灶,其中3例臨床表現為TIA,2例表現為腔隙性腦梗死綜合征,另1例是本次發病責任病變血管對側的大腦中動脈狹窄,沒有相應的臨床癥狀和梗死灶。

3 討論

大腦中動脈供血區腦梗死多由大腦中動脈粥樣硬化所致。腦分水嶺梗死是最常見的類型,這與國內外報道的一致[1、4],其中近50%表現為多發性腦梗死,主要是內分水嶺梗死和皮層分水嶺梗死并存,或伴發MSSI、紋狀體內囊梗死或腔隙性腦梗死;其次是紋狀體內囊梗死,流域性腦梗死,半卵圓區腦梗死,最少見的是腔隙性腦梗死和MSSI。這不同于Lee等[3]報道的大腦中動脈粥樣硬化所致腦梗死中腔隙性腦梗死占30.7%和劉俊艷[6]等報道的腔隙性腦梗死占22.0%。31.6%的患者表現為腦分水嶺梗死,是最多見的腦梗死類型,與以往的報道結果一致[1、4]。內分水嶺梗死更為多見,且多伴有皮層分水嶺梗死,或皮層型腦分水嶺梗死伴發MSSI或紋狀體內囊梗死。本組多發性腦梗死占22.8%,明顯低于劉俊艷等[6]報道的73.8%。本組多發性腦梗死均是以某一種類型的腦梗死為主,同時伴發其他類型的腦梗死灶。其發病機制多為前述多因素復合作用。如大腦中動脈上壁豆紋動脈開口部潰瘍斑塊構成70%以上重度狹窄,該斑塊可通過覆蓋多個豆紋動脈開口導致紋狀體內囊梗死,又可通過低灌注機制導致下游分水嶺梗死,亦可通過潰瘍斑塊脫落導致動脈動脈栓塞構成MSSI,最終可因潰瘍斑塊誘發血栓形成導致中動脈主干急性閉塞出現流域內大面積梗死。

總之,MCASC可引起各種類型的大腦中動脈供血區腦梗死,腦分水嶺梗死約占1/3,動脈粥樣硬化性血栓形成約占1/5,紋狀體內囊梗死約占1/5,半卵園區梗死、MSSI、腔隙性梗死等也可見到但較少見。以上梗死類型可單發或混雜多發。主要發病機制為:大動脈狹窄導致低灌注、原位血栓形成、粥樣硬化斑塊覆蓋豆紋動脈開口、動脈動脈栓塞及前述多因素混雜作用。

參考文獻

[1] Lee PH,Oh SH,Bang OY,et al.Infarct patterns in atherosclerotic middle cerebral artery versus internal carotid artry disease .Naurology,2004,62:12911296.

[2] Singer MB,Chong J,Lu D,et al.Diffusionweighted MRI in acute subcortical infarction .Stroke,1998,29:133136.

[3] Rovin A,Grive E,Rovira A,et al.Distribution terrtoies and causative mechanisms of ischemic stroke .Eur Radiol,2005:416426.

[4] 劉俊艷,魏娟紅,王建茹,等.大腦中動脈粥樣硬化性狹窄患者卒中類型.卒中與神經疾病雜志,2005,22:246247.