基層醫院重型顱腦損傷患者128例的救治體會

李錦山

顱腦損傷是基層醫院較常見的神經外科疾病,因其病情重,變化快,死亡率高,常給臨床救治帶來一定的風險和困難。本院2000年1月至2008年12月共收治重型顱腦損傷患者128例,現將救治體會介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 128例患者中,男85例,女43例;年齡5～75歲;受傷原因:車禍傷72例,墜落傷46例,打擊傷7例,其他傷3例;傷后1 h內入院者96例,1～3 h入院者30例,超過3 h入院者2例.患者均有不同程度的意識障礙,其中深昏迷106例,淺昏迷18例,短暫意識障礙4例;有中間清醒期35例,一側瞳孔散大56例,雙側瞳孔散大29例,合并休克16例,合并呼吸困難18例。頭顱CT檢查示:顱內血腫75例,其中硬膜外血腫50例,硬膜下血腫25例;顱底骨折83例;腦挫裂傷98例;環池,四疊體池消失35例;合并早期腦疝79例。

1.2 救治措施

128例中,行手術治療98例,其中86例行血腫清除加去大骨瓣減壓術,8例行血腫清除術,4例行開顱去骨瓣減壓術;非手術治療30例。

2 結果

搶救成功72例,死亡31例,自動出院15例(因家屬放棄搶救),術后轉院10例。 3 討論

3.1 加強院前急救 重癥顱腦損傷27%～55%院前有低氧血癥,院前及手術中有16%32%發生低血壓事件,而每出現1次低血壓事件死亡率就可能增加1倍[1,2]。立足基層現有的條件,把建立穩定的通氣與循環為目標[3],積極進行院前救治,并將簡捷的無創血壓、指脈血氧飽和度監測作為必備的監測手段,將血氧飽和度>95%、收縮壓>90 mm Hg作為可監測的救治目標[4]。

3.2 明確診斷 對急診顱腦損傷患者要詳細詢問病史(昏迷者要詢問現場目擊者),嚴格體格檢查,重點檢查神經系統,并做必要的輔助檢查。3.3 保持呼吸道通暢及吸氧 重型顱腦損傷患者大都有不同程度意識障礙,一般昏迷程度較深,持續時間較長,容易造成舌后墜,導致呼吸困難,同時常伴有嘔吐大量胃內容物,很容易造成窒息。因此對急診顱腦損傷患者,都應保持呼吸道通暢,有呼吸障礙者,應及早行氣管切開,以便清除呼吸道滯留物,同時給予吸氧,緩解大腦組織的缺氧狀態,減輕繼發性腦損傷。

3.4 應用脫水劑及激素 正確使用脫水劑和激素是減輕腦水腫,腦腫脹,腦疝形成的有效和關鍵措施,對降低死亡率及致殘率非常重要。因此應盡快建立靜脈通路,快速滴注脫水劑(20%甘露醇),尤其對在短時間內出現劇烈頭痛,嘔吐頻繁,煩躁不安及昏迷者,可加用速尿和大劑量激素(地塞米松),也可以甘露醇與速尿交替使用。 3.5 手術及并發癥防治 對重型顱腦損傷診斷明確需手術者,應分秒必爭地盡快行開顱手術,術中應清除血腫,徹底止血,去骨瓣要足夠大,以便最大限度地減低顱內壓。對顱內血腫量大,情況危急者,應暢通急救綠色通道,盡可能縮短術前準備時間,以贏得寶貴的搶救時間。術后應嚴密監測生命體征及病情變化,并進行追蹤觀察。出現病情變化時及時復查頭顱CT。復查頭顱CT的指征:①意識障礙加重;②清除血腫后病情一度好轉又復加重;③出現新的神經系統陽性體征。當確診遲發性血腫,且有顱內占位效應時,應立即手術。同時保持呼吸通暢,控制肺部感染,維持水電解質平衡,監測血糖變化,預防消化道出血。對腦干損傷引起的中樞性高熱,應給予物理降溫或冬眠降溫,并加強護理和營養支持等治療。

3.6 必要的會診及轉院 基層醫院對重型顱腦損傷的搶救,尚缺少一些專科醫療設備,手術條件,專業人員,救治經驗等,在救治上確實存在一定困難的,需要及時請院外會診或轉院治療。

參考文獻

[1] Mulins RJ, VeumStone J,Hedges JR, et al. Influence of a statewide trauma system on the location of hospitalization and outcome of injured patients. J Trauma,1996,40:45536.

[2] Sampalis JS, LavoieA, BoukasS, et al.Trauma center designation:initial impact on traumarelated mortality. J of Trauma,1995,39:39232.

[3] 只達石,崔世民,張賽.顱腦損傷救治規范.人民衛生出版社,2002:314.

[4] 易聲禹,只達石.顱腦損傷診治.人民衛生出版社,2000:133.