個性化術式治療大齡先天性髖關節脫位

楊 召 李宏健 姚紹平 廖永興 張 超

大齡先天性髖關節脫位通常指7歲以上的患兒,因病程長,軟組織攣縮明顯,關節畸形嚴重,手術治療難度大,髖關節僵硬、股骨頭壞死、股骨頭再脫位等并發癥發生率高,治療效果多不滿意。故一部分學者認為,不必要再手術治療,而聽其自然或僅施行挽救性手術。盡管如此,目前多數學者認為由于兒童髖關節發育潛力很大,只要發育尚未停止,就應抓緊時間根據每個病例的病變特點,努力消除或矯正髖部畸形,盡可能恢復髖關節的解剖結構,為髖關節的繼續發育創造條件,改善髖關節功能,推遲骨關節炎的發生年齡。筆者自2001年起根據患者的不同病情,采用不同個性化術式治療大齡先天性髖關節脫位26例,取得了相對滿意的效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2001年7月至2006年7月收治大齡先天性髖關節脫位患者26例(34髖),其中男7例,女19例,年齡7～14歲,平均10.8歲。左側13例,右側5例,雙側8例;半脫位8髖,全脫位26髖;髖臼指數38°～62°,平均50°,股骨頸前傾角35°～90°,平均60°。6例院外非正規治療過,其余從未接受過治療;4例(5髖)伴髖關節骨性關節炎,髖關節疼痛。

1.2 術前準備 34髖中24髖術前未作牽引,直接手術。10髖術前行內收肌切斷,股骨髁上骨牽引,牽引重量為體質量1/4～1/5,頭高足低30°位牽引1～3 周,期間床旁拍片,股骨頭下降至髖臼上緣時實施手術,時間超過3周股骨頭仍達不到髖臼緣水平者則不再繼續牽引,直接手術。

1.3 手術方式 ①Pemberton骨盆旋轉截骨;②Dega骨盆旋轉截骨;③Chiari骨盆內移截骨;④股骨轉子下旋轉截骨;⑤股骨轉子下短縮截骨。根據患者的不同病情,選擇不同術式組合,其中①2髖,②1髖,③3髖,①+④4髖,①+⑤3髖,①+④+⑤13髖,②+④+⑤3髖,③+④2髖,③+⑤1髖,③+④+⑤2髖。

1.4 術后處理 術后所有患者均行髖人字石膏外固定,3～6周后拆除石膏,床上練習髖關節活動,配合CPM鍛煉, 8～10周不負重扶雙拐下地活動,12～16周負重行走,并練習下蹲等動作。

1.5 隨訪檢查評定方法 根據Mckay臨床康復評定標準評估治療效果。即優:髖關節不痛、活動正常、無跛行、Trendelenberg征陰性;良:髖關節不痛、活動輕度受限、輕度跛行;可:髖關節不痛、活動明顯受限、跛行明

顯、Trendelenberg征陽性;差:髖關節不痛、活動明顯受限、跛行明顯、Trendelenberg征陽性。

2 結果

2.1 術后早期結果 本組26例34髖,均未發生手術切口感染,神經血管損傷等早期并發癥。術后X線復查顯示,34髖中達到原發髖臼同心圓中心復位28髖,達到原發髖臼同平面復位6髖,植骨塊及內固定物均位置良好。

2.2 隨訪結果 本組患者術后隨訪2～6年,平均3年4個月。X線復查26例均顯示截骨及植入骨塊骨性愈合,1髖負重行走后股骨鋼板遠端股骨骨折,2髖股骨骨性愈合取出鋼板后股骨再骨折,占8.3%;2髖發生術后股骨頭再脫位,占5.8%;6髖出現股骨頭缺血壞死,占17.6%。按Mckay臨床康復評定標準進行治療效果評估,34髖中優10髖、良17髖、可6髖、差1髖,優良率為79.4%。

3 討論

眾所周知先天性髖關節脫位的治療效果與治療開始的時間成正相關關系,治療越早療效越好。盡管目前國內對嬰幼兒先天性髖關節脫位的診治水平已有很大提高,大多數病例能及早發現并得到治療。但不可否認的是仍然有相當一部分病例,由于各種原因被延誤診治或早期治療不當,成為大齡先天性髖關節脫位患者,這種情形在經濟欠發達地區尤其突出。有關大齡先天性髖關節脫位的年齡定義,不同文獻標準不一,年齡下限從5~8歲,上限12~15歲均有作者報道。本文作者認為7～14歲這一年齡段定義較為合適,原因在于此年齡段股骨近端及髖臼形態基本穩定,但發育尚未完全停止。

大齡先天性髖關節脫位因關節脫位時間長,解剖畸形及病理變化復雜嚴重,治療困難,手術療效也不滿意,且術后并發癥的發生率及病殘率較高,對矯形外科醫生來說是一項嚴峻的挑戰,故有學者主張可不予特殊治療。但由于這類患者常有外觀畸形、跛行、退行性關節炎等,給其生活、生理和心理帶來極大影響,鑒于此目前主流的看法是應當以積極的態度進行必要的手術干預,以最大限度提高手術療效,減少并發癥的發生,降低病殘率。本組病例根據患者年齡、性別、畸形嚴重程度和病理改變復雜程度個性化選擇手術治療方案,旨在增加髖臼對股骨頭的覆蓋,減小髖臼指數的同時矯正過大的股骨頸前傾角,穩定髖關節,降低髖臼壓力,獲得股骨頭同心圓復位,從而改善髖關節功能和行走步態,防止或推遲髖關節骨性關節炎的發生。

關于大齡先天性髖關節脫位術前牽引的必要性文獻爭議較大,一些學者認為所有患者均應常規牽引,以避免手術廣泛松解軟組織,降低髖關節術后粘連及股骨頭血運的破壞,并有利于術中復位,避免或減少股骨短縮截骨,降低股骨頭壓力[1]。而另一些學者則主張術前不必牽引,而直接行股骨短縮手術,認為雖然牽引利于術中復位,但并不能防止股骨頭承受過高壓力,原因在于牽引解除后,髖關節周圍肌肉張力會迅速恢復[2]。本文作者認為,是否術前骨牽引應根據患者具體情況進行分析,對于半脫位及全脫位股骨頭上移2 cm以內者,不作術前牽引,以縮短患者住院日,降低治療費用,減少膝關節僵硬和長期牽引骨質疏松可能導致的術后股骨骨折風險。而對于全脫位股骨頭上移3 cm以上者,則應實施術前牽引,盡量將股骨頭牽引至髖臼上緣水平,利于復位,并避免或減少術中股骨短縮截骨的長度,應將短縮截骨控制在2 cm以內,盡量縮小術后雙下肢長度差異,減輕跛行步態。

Pemberton骨盆旋轉截骨以Y型軟骨為旋轉中心,通過髖臼周圍截骨后遠端骨塊向前向外及向下旋轉,有效減小髖臼指數,同時增加髖臼寬度,改善股骨頭覆蓋,理論上Y型軟骨未閉合前(男14歲,女12歲)的患者均合適。本文患者年齡上限男12歲,女10歲,從而保證Y型軟骨有足夠的柔韌性,利于髖臼的旋轉。施行本術式的病例選擇為半脫位及全脫位者,髖臼指數明顯增大,髖臼陡直變淺,失去正常的拱形弧度,呈拉長的髖臼。通過翻轉髖臼可對復位的股骨頭形成良好的覆蓋,從而穩定關節。對于年齡超過前述上限的患者,作者采用Dega骨盆旋轉截骨或 Chiari骨盆內移截骨。Dega手術通過Y形軟骨上方的髂骨不全骨折作為鉸鏈來改變髓臼的形狀和方向,由于不受髖臼Y形軟骨閉合的影響, 所以與Pemberton手術相比更適應于年齡更大的患者。骨盆截骨時,通過調整髂骨截骨的高度和內板截骨量,控制髖臼翻轉的程度和方向,增加髖臼前方、外側和后側的覆蓋,且不損傷Y型軟骨及對股骨頭造成過大壓力。該手術除適應于Pemberton手術所適應病例外,特別解決了前者股骨頭后外側覆蓋欠佳,不適應于股骨頭過大而髖臼過小型頭臼不稱的問題。因手術適應證廣,創傷小,操作相對簡單,近年來該手術在國際上備受推崇。由于作者開展本術式相對較晚,病例數偏少,相關療效對比尚有待于進一步的病例數量積累。Chiari手術屬于髖關節挽救性手術,因此在病例選擇時指征更嚴格。本組病例主要選擇10歲以上患者,多為男性,髖關節發育不良半脫位,頭臼不稱,特別是伴有髖關節骨性關節炎,髖關節疼痛的患者。