超聲診治肝移植術后膽道并發癥的體會

賈 莉 高曉軍 曲 虹 宋 濤 娜仁圖戈

肝移植是治療終末期肝病的有效手段,膽道并發癥(Biliary Complications ,BC)為術后常見并發癥,現發生率為13%～34%[1],是導致手術失敗甚至二次移植的主要原因之一,有效預防及盡早診治是臨床的迫切需要。超聲檢查能實時、無創、動態觀察移植肝及膽道情況,并監測移植肝血供及血流動力學變化,且對膽漏適時引導介入治療,成為診治BC的首選影像學方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2000年3月至2007年1月大連市友誼醫院肝膽外科施行原位肝移植手術患者40例,選取9例術后膽道

并發癥的臨床與影像學檢查資料,其中男7例,女2例,年齡35～77歲,平均54歲。原發病分別為乙型肝炎后肝硬化5例、丙型肝炎后肝硬化1例、原發性肝細胞性肝癌1例、原發性膽汁性肝硬化2例。膽道重建方式為膽總管端端吻合,術中均留置T管。患者多于術后1/2月～2年出現反復膽系感染、膽汁引流不暢,漸進性、梗阻性黃疸,低熱,肝功ALT、GGT、AKP、DBIL、TBIL均不同程度增高。

1.2 儀器與方法 采用GE LOGIQ7、VIVID3彩超儀,探頭頻率3.57MHz,配穿刺架。檢查于床旁或超聲科進行。患者取平臥或側臥位。肝移植術后常規檢查內容包括:移植肝大小、形態、實質回聲。肝內外膽管形態、內徑、膽管壁回聲及膽管腔內回聲。移植肝血管(肝動脈、門靜脈、肝靜脈及下腔靜脈)走行、內徑及血流動力學參數(動脈峰值速度、阻力指數、靜脈流速、頻譜形態等),注意血流方向與聲束夾角<60°。并注意肝周、腹盆腔及胸腔有無積液。超聲提示BC病例均經手術、肝組織活檢或T管膽道造影、ERCP、PTC等檢查證實。

2 結果

本組9例膽道并發癥(22.5%),其中膽漏2例(經超聲引導下置管引流),膽道梗阻7例(并發肝動脈血栓1例)。膽道梗阻病例中膽道擴張6例、膽泥形成3例、膽石形成5例、膽道鑄型形成1例。

2例膽漏超聲顯示右肝下局限性積液,T管造影確診膽管吻合口漏,經超聲引導穿刺抽出棕黃色液體后放置導管引流,2周后造影顯示未見滲漏,拔除引流管,患者痊愈。7例膽道梗阻中6例膽道擴張超聲表現為肝內外膽管的局限性擴張或彌漫性擴張,多伴管壁增厚、回聲增強。經ERCP或PTC確診吻合口狹窄4例,肝總管及吻合口均狹窄1例,肝內膽管狹窄1例。3例膽泥形成超聲表現為膽總管、肝內膽管內無回聲透聲差、模糊,可見團狀或條索狀中高回聲,后方無聲影,伴梗阻上方膽管擴張及管壁增厚、毛糙等炎性反應繼發改變。5例經ERCP證實的膽石形成超聲表現為肝內膽管內沿膽管走形的強回聲團,后方伴聲影,伴或不伴局部膽管擴張,提示移植肝內膽管結石。1例經手術證實的膽道鑄型形成,超聲表現為擴張的肝內和肝外膽管腔內充填條索狀中高回聲,與膽管樹走向吻合,后方無聲影。1例膽道梗阻合并肝動脈血栓(HAT)形成,CDFI未檢出肝門部肝動脈血流信號,經肝動脈造影證實。

3 討論

肝移植術后膽道并發癥是指具有臨床表現或有影像學依據,需進行治療的各種膽道病變,是最常見且嚴重影響移植肝功能的并發癥,早期診斷和及時處理對提高移植肝的生存時間具有重要意義。80%發病在術后6個月之內,術后前3個月則是BC高發期。膽道重建時對膽管血供的破壞、供肝的熱冷缺血時間過長、膽道重建方式、“T”管的放置及免疫排斥反應均影響該并發癥的發生、發展。按發生時間常分為近期并發癥(肝移植術后3個月內發生者)和遠期并發癥(術后3個月以后發生者);按發生部位分為供、受體膽道系統和膽道吻合口處3大類;按病因分為缺血性損害和免疫性損害;按病變類型臨床則常見膽漏、膽道梗阻等。

3.1 臨床常見BC類型及診治

3.1.1 膽漏 最常見,發生率5.5%～27.4%。術后第1個月內或去除“T”管后多發,最常見原因是手術技術原因、T管的應用和肝動脈血栓或狹窄。分為吻合口、“T”管口和非吻合口漏,后二者多與肝動脈血栓相關,前二者則占80%,超聲表現為肝內/外的局限性液性暗區。除能診斷膽漏部位范圍外,對于部分膽漏和膽汁腫患者,超聲可引導穿刺引流治療,減小了創傷;且當膽漏與肝外局限性積液難以區別時起到鑒別診斷的作用。若膽漏漏出液較少,超聲引導穿刺抽吸明確積液性質,并引導放置引流管治療;而多者可經ERCP放置鼻導管引流。膽道造影是診斷膽漏的金標準。

3.1.2 膽道梗阻 移植肝的膽道梗阻主要包括膽道狹窄、膽管內膽泥形成、膽道結石等。膽道狹窄發生率5%～14%,發生于移植術后前幾周內至幾年。分吻合口狹窄、非吻合口狹窄,前者多見,多繼發于術后瘢痕形成,典型超聲表現為吻合口近端膽總管及肝內膽管擴張,而遠端膽總管內徑正常;非吻合口狹窄的發生與膽道缺血性損傷、肝動脈閉塞以及ABO血型不相容等因素有關,好發于吻合口以上膽管,包括肝內膽管,在肝內多部位散在分布,超聲表現為節段性肝內膽管擴張或肝門部膽管擴張,肝外膽管無擴張。超聲對肝內膽道狹窄診斷并不敏感,但對其擴張較為敏感,故通常通過此間接征象提示,對于具體部位和狹窄程度的判斷還需要依賴ERCP等其他影像學檢查。

膽泥、膽道結石發生率高達5%～12.5%,治療不及時危害嚴重。肝移植術后膽道黏膜的缺血壞死合并膽道感染是膽泥形成的主要機制,膽泥是由濃縮、稠厚的膽汁和(或)受損膽管壁脫落的壞死組織集聚而成的帶狀梗塞物,通常于術后數天至數年被發現,多發生在膽總管和大肝內膽管分支。超聲可見膽管內出現小團狀或條索狀中高回聲,沿膽管走形排列,后方多無明顯聲影。術后發生的膽道“結石”同臨床所見的膽石癥結石無論形成原因、發病機理、結石成分及物理形態都是完全不同的,其形成機理可能是由于供肝的熱冷缺血及冷儲存時間過長所致。膽泥持續時間過長可形成結石,超聲可見膽管內強回聲光團,后方伴聲影。膽道鑄型確切的發病機制不清,有學者認為膽泥沉積是鑄型形成的先決條件[3],但劉振文等[4]認為二者的發生機制并不相同,后者與供肝微循環灌注不充分造成膽管內膜損傷有關,內膜損傷導致內皮層的整個完整脫落,加上膽汁中的固體物質沉積于此,形成膽道鑄型。因此我們在超聲檢查中發現的膽道內的稍強回聲除了考慮膽泥淤積外,還需想到膽道鑄型的可能。

3.2 BC診治中超聲應用的優勢與局限性

3.2.1 優勢 超聲檢查價廉、無創、簡便、重復性強,可廣泛用于肝移植術后常規檢查, 且便于根據病情需要隨時進行床旁復查與監測。隨訪中可提供膽道內徑、狹窄情況及有無結石、膽泥、腫塊等,作為BC的粗篩手段具有優勢。

彩色多普勒技術有助于早期發現移植肝相關的血管并發癥如HAT、肝動脈狹窄、門靜脈血栓等[5], 其中最常見、最重要的HAT可致嚴重的BC[6]。早期HAT引起膽管壁缺血壞死而發生膽漏,后期多見肝內、外膽管狹窄(以非吻合口部位多見),其超聲表現主要有直接征象與間接征象,直接征象包括CDFI提示肝動脈血流信號消失(如本組1例),肝內肝動脈頻譜形態異常(PSV與RI進行性降低);間接征象有肝臟缺血壞死表現(肝內出現異常低回聲區) , 或由于膽道缺血性損傷所致膽道并發癥的相應表現(膽管擴張、膽管膽泥、肝膿腫等)。

介入性超聲在BC治療中也有一定應用價值,其治療方便靈活、定位精確,可床旁操作。如可引導穿刺活檢、置管引流及協助ERCP了解內置引流管的位置、指導取石等。超聲引導的經皮經肝肝內膽道穿刺膽汁引流(PTCD)是治療非吻合口狹窄的重要方法之一,有效地避免損傷肺、肝、膈肌和腸系膜血管,從而減少膿腫形成和再手術引流的可能性。

3.2.2 局限性 超聲對膽道擴張診斷敏感,但對膽系狹窄不敏感,且易受胃腸氣體的干擾僅顯示肝門部膽管,因此難以明確梗阻部位,具體狹窄部位的判斷還需依賴其它影像學檢查;對肝動脈狹窄的診斷存在局限性,只能大致通過測量肝動脈內徑、流速、RI來判斷肝動脈內徑是否變窄,確診還需DSA造影等檢查;對早期膽泥檢測有一定局限性,因為膽泥、膽結石的存在,常常并沒有合并膽管擴張,且膽泥、膽結石的回聲與周圍肝實質或膽汁相近,超聲尤其對長條狀膽泥難以鑒別;對于膽漏超聲只能發現肝門、肝內或肝周等部的局限性積液暗區,無法判定膽漏具體部位,也不易與上述部位血腫鑒別。

3.3 BC診治中的影像手段比較 膽道造影技術是膽漏、膽管狹窄、膽管鑄型、膽石及膽泥等疾病診斷的金標準, 但屬于有創檢查,存在一定的風險。而超聲由于可觀測到是否有膽系擴張、淤膽、膽漏等,為膽道造影提供線索,不失為一種有價值的篩選及替代方法,但因對早期膽管擴張缺乏靈敏性,早期疑膽道疾病可經T管膽道造影,后期可行ERCP或PTC檢查。隨著磁共振成像技術的發展,MRCP成為診斷BC的精確、省時、無創的新方法。

3.4 超聲診治BC的體會 正常情況下肝移植術后膽管未見明顯改變,早期少部分患者可有輕度膽管增寬,一般1～2周后可恢復,如膽管擴張明顯并逐漸加重則是則要考慮術后膽管狹窄、膽管結石等BC的出現。

肝內膽管不規則增寬,管壁回聲增強等超聲征象更多因急性排異、缺血、膽管炎引起而非膽道梗阻所致,要注意鑒別。目前肝移植術后BC尤其是膽道結石、膽泥形成及膽道狹窄治療首選纖維膽道鏡,但因難以進入小于其管徑的Ⅲ級以上的末梢膽管或管狀狹窄、畸形的膽管應用有一定的局限性,以致一些位于末梢膽管內或狹窄段以上膽管的結石無法取出,配合應用超聲可最大限度發現任何部位的膽管結石,遠期效果更好。

綜上所述,超聲作為肝移植術后發現BC的粗篩手段具有獨特的應用價值,實際工作中結合其他檢查更能明確診斷,為臨床采取預防和治療措施提供了必要的條件。

參 考 文 獻

[1] 周永昌,郭萬學.超聲醫學.科學技術文獻出版,2006:648650.

[2] Phatak Nina,Kochman Michael L.Biliary endoscopy.Curr Opin Gastroenterol,2004,20(3):281287.

[3] Parry SD,Muiesan P.Cholangiopathy and the biliary cast syndrome.Eur J Gastroentero Hepatol, 2003,15(4):341343.

[4] 劉振文,鄒衛龍,朱曉丹,等.原位肝移植術后膽道鑄型綜合征的預防和處理.中華器官移植雜志,2005,26(4):240242.

[5] 張煒煒,孔文韜,仇毓東,等.肝移植術中及術后肝動脈超聲檢查的探討.中國超聲醫學雜志,2002,20(3): 203206.

[6] 鄭樹森,吳健.肝移植術后膽道并發癥的防治和圍手術期處理.中華肝臟病雜志,2005,13(3):161163.