微創鉆顱聯合氨苯甲酸治療CDSH的探討

譚寶麟 曾木好 謝艷芬

【摘要】 目的探討微創鉆顱聯合血腫腔內應用氨苯甲酸治療慢性硬膜下血腫的療效。方法 所有患者均根據顱腦CT掃描檢查結果,以血腫最大層面為中心,在其后下方和前上方,分別鉆直徑3 mm骨孔各一個,置入引流管,然后用0.4‰氨苯甲酸沖洗液經引流管注入,反復沖洗血腫腔,直至流出液體基本清亮后夾管2～4 h后開放引流管持續引流,引流1～2 d無引流液引出后,復查顱腦CT提示無血腫殘留即拔除引流管。結果 66例患者中,術后全部痊愈出院,無1例死亡,僅1例患者術中出血,隨訪1~3個月無1例血腫復發。結論 微創鉆顱聯合血腫腔內應用氨苯甲酸的治療慢性硬膜下血腫操作簡單、手術時間短、創傷小、并發癥少、療效高、住院時間短、費用低廉等優點,值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】 微創鉆顱;氨苯甲酸;慢性硬膜下血腫

我科于2001年7月至2008年12月共手術治療66例慢性硬膜下血腫(CDSH)患者,現將有關臨床資料、手術方法和療效進行回顧性分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 66例CDSH患者,男43例,女23例,年齡48～82(平均65.7)歲;病程為22 d～3個月,平均28 d;血腫左側33例,右側25例,雙側8例。有頭部外傷者55例,否認頭部外傷者11例。常見的臨床表現為緩慢進行性頭痛、嘔吐者30例,輕偏癱者22例,癡呆、精神異常者8例,失語者6例。影像學檢查:所有患者均行CT檢查。CT表現為顱骨內板下新月形或半月形低密度影,同側側腦室受壓變形,中線向對側移位。

1.2 治療方法 患者可在病房床邊或送手術室實施手術,根據CT掃描檢查結果,以血腫最大層面為中心,在其后下方和前上方,避開頭皮、腦膜及側裂區血管和大腦主要功能區測出頭皮穿刺點,并作標記,術野常規消毒、鋪巾,穿刺點用2%利多卡因局部浸潤麻醉至骨膜,用直徑3 mm 鉆頭沿穿刺點稍向血腫中心傾斜鉆顱,當有明顯落空感后再進針感突破硬腦膜后,緩緩拔出鉆頭,即可見淤血流出,置入引流管并作固定,然后用0.4‰氨苯甲酸液(0.9%氯化鈉注射液500 ml+氨苯甲酸0.2 g)經引流管滴注入反復沖洗血腫腔,至流出液體基本清亮后(整個手術過程約15~30 min)夾管2～4 h,開放引流管持續引流,如引流液仍有陳舊性血液引出,可酌情繼續用氨苯甲酸液沖洗、再夾管2～4 h后開放引流管引流,可如此反復操作。持續膠管引流1～2 d無引流液引出后,復查顱腦CT提示無血腫殘留即拔除引流管。術后均采用仰臥位頭稍偏患側、多飲水、不用脫水劑,可增加補液量,以等滲液為主,以促進腦組織膨起使血腫腔閉合。

2 結果

本組66例患者中,意識障礙、偏癱均在1～2 d 內明顯好轉。拔除引流管后2～3 d出院51例,4～5 d出院15例。其中有1例患者術中出血,擴大鉆孔見穿刺針剛好刺破硬腦膜中動脈分支(非正常分布的分支血管),予直視下止血,留置膠管引流繼續行血腫腔內應用氨苯甲酸治療,2 d后膠管引流無引流液引出,復查顱腦CT提示血腫殘腔有少量顱內積氣,5 d后病情痊愈出院。未出現文獻報道的如腦組織損傷、繼發性顱內血腫、張力性氣顱、術后癲癇、術后腦梗死、頭皮、顱內、肺部感染以及麻醉意外等各種并發癥,無1例死亡。隨訪1～3個月無1例血腫復發。

3 討論

目前多數研究[13]證明,CDSH的形成是硬腦膜下腔出血后,導致纖維蛋白沉積機化,在硬腦膜下新生包膜形成的同時,有新生毛細血管長入包膜內。包膜內的毛細血管不斷破裂出血和過度纖維蛋白溶解酶原的釋放,使血漿滲出和再出血的速度快于血腫液化再吸收的速度,從而使血腫體積逐漸擴大。本病多發生于老年人,因老年人大腦皮質萎縮顱腔相對空間大,額頂部腦皮質到上矢狀竇的橋靜脈受牽緊張,在外傷時腦組織移動度大加重牽拉更容易撕破出血。本組患者年齡為48～82歲,平均65.7歲。由此可見本病與年齡有關。目前對CDSH的治療方法多主張采用鉆孔引流術,單純錐顱沖洗引流術或微創鉆顱沖洗引流術治療CDSH也有報道。傳統鉆孔引流術每個手術切口長約3～5 cm,鉆顱引流所用鉆頭直徑約為12 ~15 mm,整個手術過程的時間多需60 min或更長,而膠管引流約3～5 d拔除[4]。傳統鉆孔手術創傷大,出血多,感染機會多,手術需在手術室進行,由麻師協助完成,術后創口需縫合,引流管不易固定,因此患者術后必須絕對臥床休息,活動明顯受限,生活不能處理,極大地增加了護理工作量,住院時間較長,醫療費用也相對較高。單純錐顱沖洗引流術經頭皮行錐顱可在局麻下進行,其切口長約5～10 mm,錐顱骨孔直徑約5 mm,所置入的膠管行沖洗、引流需6～8 d甚至更長時間才拔除[4],其手術方式操作相對簡單、手術時間較短、創傷較小,但置入的膠管引流拔管時間較長,所行手術沖洗方法與常規鉆孔引流術相同,其手術創傷及并發癥、手術效果比常規鉆孔引流術要好,而微創鉆顱沖洗引流術與單純錐顱沖洗引流術所不同的是其鉆的骨孔稍細小,約在3～5 mm之間,其他的手術操作則基本相同,手術創傷及并發癥、手術效果可能比單純錐顱沖洗引流術更好些。

目前對CSDH的手術治療,無論是常規鉆孔引流術單純錐顱沖洗引流術還是微創鉆顱沖洗引流術,其公認的看法是,只要將血腫和血腫腔內的纖維蛋白降解產物一并用生理鹽水沖洗干凈、置管引流后,多預后良好。但術后仍發生各種顱內、外并發癥,嚴重者甚至可致死。有觀點認為,CSDH及時手術者多預后良好,防治術后并發癥比手術本身更重要[5]。文獻報道CSDH術后發生的各種顱內、外并發癥高達17.2%~26.7%[6]。而血腫復發是CSDH術后最常見并發癥,國外的報道可達3.7%～38%[7],而國內的報道約5%～33%[8]。血腫復發原因多為血腫腔內血凝塊或纖維有關物質沖洗引流不徹底所致[9],與老年患者腦萎縮、術后腦膨起困難,血腫包膜堅厚、硬膜下腔不能閉合,血腫腔內有血凝塊未能徹底清除,新鮮出血而致血腫復發等因素[4]也有關。

鑒于前述的原因,筆者在臨床上作了一些思考和探討,提出能否在微創鉆顱沖洗引流術的基礎上,應用某些藥物打斷CSDH血腫腔內的局部纖維蛋白的溶解活動亢進,纖維蛋白降解產物增多,使纖溶系統亢進這一環節,阻止血腫復發,同時最大限度地減少CSDH的手術創傷和并發癥。氨苯甲酸是臨床常用的廉價抗纖維蛋白溶解藥,能競爭性抑制纖溶酶原的激活而抑制纖維蛋白或纖維蛋白原的溶解,起到止血的作用,其臨床應用多為全身靜脈用藥,用于各種急性出血的治療,而全身靜脈用藥用于CSDH治療的罕見,估計其用藥量多、不良反應大而療效不確切。如能直接應用氨苯甲酸于硬膜下腔血腫內,打斷血腫腔內的局部纖維蛋白的溶解活動亢進,纖維蛋白降解產物增多,使纖溶系統亢進這一環節,能否阻止血腫復發,也避免了氨苯甲酸全身用藥的缺點。鑒于上述思路,筆者采用微創鉆顱聯合血腫腔內應用氨苯甲酸的治療方法,對66例CSDH進行治療,觀察其療效。采取的微創鉆顱術是在局麻下進行,其切口長約3～4 mm,鉆顱骨孔直徑約3 mm,經置入膠管用氨苯甲酸液行沖洗、引流,僅需1～2 d后即可拔除,手術方式操作更簡單、手術時間更短、創傷更小。結果66例患者全部痊愈出院,大部分患者于術后4～6 d出院。隨訪1～3個月無1例血腫復發。未出現文獻報道的如腦組織損傷,繼發性顱內血腫,無顱內積氣及張力性氣顱 ,術后癲癇,術后腦梗死頭皮、顱內、肺部感染以及麻醉意外等各種并發癥,無1例死亡。僅1例患者術中出血,擴大鉆孔見穿刺針剛好刺破硬腦膜中動脈分支(非正常分布的分支血管),予以直視下止血,留置膠管引流繼續行血腫腔內應用氨苯甲酸的治療,2 d后膠管引流無引流液引出,復查顱腦CT提示血腫殘腔有少量顱內積氣,5 d后病情痊愈出院。66例患者中,其并發癥發生率為1.5%,隨訪1～3個月無1例血腫復發。

筆者認為,氨苯甲酸直接應用于硬膜下腔血腫內,能打斷血腫腔內的局部纖維蛋白的溶解活動亢進,纖維蛋白降解產物增多,使纖溶系統亢進這一環節,阻止血腫復發,也避免了氨苯甲酸全身用藥的缺點,結合微創鉆顱術,具有創傷小、并發癥少、療效高、住院時間短、費用低廉等優點,值得臨床推廣應用。

參 考 文 獻

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