82例腎臟損傷的診治體會

于 勇

腎臟損傷是泌尿外科常見急診之一,傷后明確診斷及合適處理,在減少并發癥及傷殘死亡率方面均有重要意義。本院2002年1月至2008年9月共收治腎臟損傷病例82例。現對其損傷的原因、癥狀、診斷及治療措施等方面總結分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組82例中男57例,女25例,年齡15~61歲,平均28.3歲。交通傷46例,高處墜落傷17例,刀刺傷11例,擊打傷5例,爆震傷1例。損傷部位:左腎43例,右腎39例。合并其他臟器損傷23例:肝損傷5例,脾損傷7例,腸損傷3例,骨盆骨折8例,多發性肋骨骨折6例,腦損傷2例,尿道損傷2例。按美國創傷外科協會腎損傷分級[1]:Ⅰ級20例,Ⅱ級27例,Ⅲ級18例,Ⅳ級15例,Ⅴ級2例。有血尿71例,肉眼血尿53例,鏡下血尿18例,有腹膜刺激癥31例,有明顯的傷側腰痛和扣擊痛者78例,合并休克23例。

1.2 診斷 根據患者外傷史及臨床表現,結合B超、CT、靜脈腎盂造影等輔助檢查能明確診斷。本組行B超檢查80例,77例明確診斷,表現為腎周圍低回聲,形態多為菱形、新月形或橢圓形,且回聲常欠清晰。為進一步明確診斷且判斷嚴重程度行CT及IVP檢查,CT檢查51例,全部異常,可顯示損傷部位、血腫及尿外滲范圍;IVP檢查31例,27例異常,其中造影劑外溢19例,延遲顯影6例,不顯影2例。

1.3 治療及預后 保守治療57例,囑患者絕對臥床3~4周,密切觀察病情,給予抗生素、止血藥及支持對癥治療。手術治療25例,其中行腎切除19例,腎修補4例,單純腹膜后引流2例。本組治愈77例,多器官損傷死亡2例,腎蒂血管損傷大出血休克死亡2例,嚴重腦損傷死亡1例。

2 結果

2.1 診斷 腎臟位于第12胸椎和第3腰椎之間,前側有腹腔臟器,后側有腰大肌,外側有1012肋骨,且腎臟外周富含脂肪,形成脂肪囊,構成了良好的保護屏障,一般不易損傷,故腎損傷一般有較明顯的外傷史,特別是腎區受傷史,應首先考慮有腎損傷的可能,其次腎損傷有特征性的臨床表現。血尿是腎損傷最常見、最重要的癥狀[2],多為肉眼血尿,少數為鏡下血尿,但值得注意的是血尿的嚴重程度與腎臟損傷程度不一定一致,有時候嚴重腎損傷如大量血凝塊堵塞輸尿管、腎破裂、腎蒂撕裂均可無血尿或輕度血尿。大多數患者有患側腎區疼痛或因出血、尿外滲,腰部出現不規則腫塊,局部壓痛明顯,甚至出現面色蒼白、心率加快、血壓下降、煩躁不安等休克表現。檢查血常規顯示血紅蛋白、紅細胞比積及紅細胞計數明顯下降。影像學檢查對確診腎損傷也起著至關重要的作用。B超簡單易行,可床邊進行,不影響搶救時機,且對組織分辨率較強,可觀察腎損傷功能情況[3]。CT對腎臟損傷診斷及分類準確率較高,能清晰顯示腎實質損傷情況,確定腎裂傷部位、血腫及尿外滲范圍[4、5],也可及時發現合并傷,對指導臨床和制定治療方案有極高的價值[6]。IVP可了解受損傷腎的程度,并可了解對側腎功能,對腎臟損傷嚴重、須行腎切除的患者有幫助,但IVP對輕型腎損傷不能顯示,對腎周的血腫及合并傷難以發現。

3 討論

對腎臟損傷的患者,首先要對傷情有正確估計,及時制定出有效、全面的治療方案[7]。對于腎挫傷、輕度腎裂傷及無胸腹器官合并損傷的病例應保守治療,主要包括:①絕對臥床至少3~4周,3個月內不宜參加體力勞動;②密切觀察血壓、脈搏、呼吸及血尿變化;③抗休克治療、補充血容量、維持水和電解質平衡,給予支持對癥治療;④早期抗生素預防感染,應用止血藥及止痛藥。本組保守治療57例,均痊愈。如為開放性腎損傷、腎粉碎傷、腎蒂撕裂、合并胸腹臟器損傷[8]、大出血且止血無效均需手術治療,視損傷程度決定術式,可清除血腫、縫合腎臟,如腎蒂撕裂、出血量大或進行性出血,腎臟損傷嚴重,可行腎切除術或腎部分切除術,但在腎切除前必須確定對側腎臟的功能狀態。手術進腹快、暴露視野良,能有效控制腎蒂及止血,且可探查腹腔各臟器并發癥,是搶救生命較有力措施。對于腎裂傷并發大量血尿、腎修補或部分腎切除后近期再出血者,可行選擇性腎動脈栓塞術[911],能有效控制出血。

總之,腎臟損傷患者的治療應綜合分析,根據具體情況爭取合適的治療方案,方能最大限度地搶救患者生命,減輕患者痛苦。

參考文獻

[1] Mooreee,Shackord SR,Pachterhl,et al.Organin injury scaling:spleen liver and kidney.J Trauma,1989,29: 1664.

[2] 廖作文.閉合性腎損傷的診斷和治療.中華現代外科學雜志, 2005, 2(8): 3637.

[3] Lee BC, Ormsby EL, McGahan JP, et al. The utility of sonography for the triage of blunt abdominal trauma patients to exploratory laparotomy. AJR Am J Roentgen, 2007, 188: 415421.