胎盤繼發性腫瘤的影像學診斷鑒別診斷及處理

楊 琰 賈 賀

[摘要] 概述胎盤繼發性腫瘤(胎盤絨毛膜血管瘤、胎盤囊腫、胎盤畸胎瘤等)二維超聲及彩色多普勒血流顯像的診斷和鑒別診斷依據及各自的臨床處理;三維彩超及核磁共振成像運用于診斷胎盤繼發性腫瘤已取得初步成效。

[關鍵詞] 胎盤;腫瘤;超聲診斷;鑒別診斷

胎盤腫瘤分為原發性滋養細胞瘤及繼發性胎盤絨毛膜血管瘤、胎盤囊腫、胎盤畸胎瘤等[1],臨床診斷胎盤腫瘤主要依靠超聲等影像學手段[2],本研究就胎盤繼發性腫瘤的影像學診斷、鑒別診斷及臨床處理做綜合概述。

1 胎盤繼發性腫瘤的二維及彩色多普勒血流顯像(CDFI)的超聲診斷

1.1 胎盤絨毛膜血管瘤 胎盤絨毛膜血管瘤是發生于絨毛間胚葉組織的良性腫瘤,發生率為0.5%～1%[3]。它可以生長在胎盤及臍帶的任何部位。主要由血管及結締組織構成,超聲圖像可見:①胎盤發生體積和形態上的變化;②腫塊可以發生在胎盤內靠近胎兒面或母體面,也可位于胎盤邊緣部位;③腫塊為類圓形或橢圓形,有包膜,邊界清楚,大多從胎兒面凸出,個別可懸浮;④腫塊內部依其所含血管和結締組織的比例不同,回聲也有所不同:血管成分多者為低回聲,結締組織成份多者則回聲增強;⑤常伴有羊水過多,尤其是腫塊靠近臍根部,直徑在5 cm 以上者;⑥一般不伴胎兒畸形。彩色多普勒血流顯像為:腫塊內血管豐富,比胎盤組織血流明顯增多,有多條紅藍兩色并行的血流信號,脈沖多普勒分別顯示持續低速的小靜脈血流頻譜與搏動性小動脈血流頻譜,其頻率與臍動脈一致。追蹤血流源頭為臍帶動、靜脈血管[4]。

胎盤絨毛膜血管瘤應注意與下列情況鑒別:①副胎盤:為一胎盤的副葉,附著于胎盤與主胎盤之間有胎盤間隔,并有血管相通,形態扁小圓形,內部回聲及血流顯像與主胎盤一致;②子宮肌瘤:大的黏膜下肌瘤合并妊娠極為少見,肌瘤應位于羊膜囊之外,與胎盤無必然聯系,亦不會有血管相通;③胎盤早剝、血腫形成:起自剝離胎盤下緣母體面的暗隙,包膜內血液暗區并有弱點狀回聲或雜亂分布的機化膜,彩色多普勒血流顯像其內無血流信號;④胎盤靜脈湖:一般體積較小,定期復查體積變化不明顯。子宮肌壁的局限性收縮動態觀察可隨著時間的變化而消失[5]。另外陳春貴[6]等報道胎盤血管瘤誤診為骶尾腫瘤一例;寇海燕[7]等報道胎盤梗死誤診胎盤血管瘤1例。

胎盤絨毛膜血管瘤常為單發且體積較小,一般無臨床自覺癥狀;血管瘤較大者往往能引起各種并發癥,如:羊水過多/過少、貧血、胎兒水腫、心衰等,對血管瘤的治療主要針對并發癥。如:針對羊水過多行羊水穿刺引流,以及臍血采樣、宮內輸血糾正胎兒貧血、改善胎兒水腫等。然而對該病本身的治療目前還處于探索階段。也有對血管瘤激光消融或注射無水乙醇的報道[8],但目前國內開展較少(尤其是后者),我國普遍處理為:加強產前超聲檢查,若發現直徑>5 cm的血管瘤需嚴密監測及選擇時機,終止妊娠;若瘤體直徑<5 cm,有必要追蹤觀察,重復超聲檢查,包括胎兒心臟超聲和臍血測定以決定分娩的最佳時機。

分娩方式的選擇:腫瘤大或有并發癥者選擇剖宮產;腫瘤小或無合并癥者選擇陰式分娩。[9]

1.2 胎盤囊腫 臨床上約有10%～20%的胎盤有小囊腫形成, 囊腫直徑常在0.15～2 cm之間, 偶爾可大到8～10 cm ,非常少見[10],病理改變為胎盤隔內或絨毛間的類纖維蛋白烴化或液化區域, 聲像圖特點為:囊腫多發生在胎盤的胎兒面, 向羊膜腔突出, 亦可發生在胎盤的母面及實質中, 有包膜, 內呈均勻無回聲區, 透聲好, 無超聲多普勒信號。

超聲診斷胎盤囊腫應注意與下列腫物做鑒別:①胎盤靜脈血池:胎盤靜脈血池是胎盤絨毛葉中心部分無絨毛處,在胎盤實質中呈現為一較大的近圓形液性暗區,偶而實時超聲觀察其中可見致密細小回聲突然由側壁流入暗區,猶如飛雪狀,系血液湍流所致,超聲多普勒可發現血流差頻[11];②胎盤絨毛膜血管瘤:聲像圖表現腫塊內部回聲不均質,以實性組織為主。胎盤囊腫對妊娠及分娩無臨床重要性。而絨毛膜血管瘤直徑5 cm以上或生長部位靠近臍帶附近,可壓迫臍靜脈伴發羊水過多。其他如產前出血、早產、產后出血、妊娠高血壓綜合征和低體重兒等偶可發生;③另外,此囊腫應與胎兒骶尾部脊膜膨出、臍帶囊腫相鑒別, 三者的臨床診治是不同的。鑒別的關鍵是找出囊腫的出處。此外胎兒骶尾部脊膜膨出無血流顯示, 并多伴有羊水過多; 臍帶囊腫則有臍血流附著。超聲檢查可以實時動態觀察囊腫大小、內回聲、囊腫周圍血流情況以及最為關鍵的囊腫出處。

胎盤囊腫對胎兒及母體無嚴重危害, 因大多囊腫較小又多突向羊膜腔, 故對胎盤無明顯壓迫, 胎盤功能不受影響;不需做特殊處理。但應注意若有囊腫破裂因可引起局部出血, 嚴重時引起胎盤早剝, 危及母嬰安全,故需嚴密觀察,選擇最佳時機終止妊娠[12]。

1.3 胎盤畸胎瘤

胎盤畸胎瘤臨床較多見,其聲像圖特點為:①胎盤明顯增大,尤其是胎盤厚度>3.8 cm;②腫瘤多位于胎盤的胎兒面羊膜盒絨毛膜之間,有時在胎盤邊緣的胎膜上;③腫瘤多呈圓形或橢圓形,表面光滑。其內部回聲為多種多樣的

囊實性。內有強光團,后方有聲影[13], 本病的產前診斷主要靠B超,產前檢出胎盤腫瘤有利于分娩方式的選擇。

2 胎盤繼發性腫瘤的其他影像學診斷

近年來,三維超聲也已逐漸運用至產前檢查,尤其對胎盤絨毛膜血管瘤,三維超聲的應用能更清晰顯示腫瘤內的血管構成[14]。除超聲外,核磁共振成像(MRI)也開始用于產前檢查,劉彩霞[15]等報道運用MRI成功鑒別出2例胎盤血管瘤及一例胎盤囊腫。

胎盤是胎兒獲取營養的重要器官,它的病變對于胎兒的成長有極大的影響,目前產前檢查運用二維及CDFI已能大大提高胎盤繼發性腫瘤的檢出率,與此同時更多影像學診斷技術如三維彩超、MRI的加入,為臨床提供更多更確切的診斷依據,有利于臨床決策,提高優生優育率。

參考文獻

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