人工髖關節置換術治療高齡股骨轉子間骨折

宋 成 張季凱 李偉陽

[摘要] 目的 探討人工關節置換術治療股骨轉子間骨折的可行性和存在的問題。方法 56例70歲以上的轉子間骨折的患者行人工關節置換術,其中全髖關節置換16例,雙極人工股骨頭置換26例,長柄雙極人工股骨頭置換14例。觀察手術時間、出血量、Harris關節評分、并發癥發生率。結果 平均手術時間80 min,出血量500 ml,Harris關節評分88分,1例切口延遲愈合,其他無任何并發癥發生。結論 人工髖關節置換術對高齡、尤其存在嚴重骨質疏松的轉子間骨折患者具有縮短手術時間,減少出血量,維持肢體長度及髖關節功能,避免長期臥床、降低并發癥發生率等優點。

[關鍵詞] 轉子間骨折;人工髖關節;置換;高齡

股骨轉子間骨折(IFF)是老年人常見的骨折之一。隨著人口的老齡化,該病的發生率呈上升趨勢。老年患者常伴有不同程度的骨質疏松,且傷后容易發生不穩定的粉碎性性股骨轉子間骨折,盡管臨床上有多種內固定方法,但術后仍有較多并發癥發生。Yoo等[1]報告,粉碎性股骨轉子間骨折的手術內固定有25%的失敗率,其中29%需要二次手術,Kim[2]等采用人工雙極股骨頭置換術治療高齡股骨轉子間骨折患者,可使其早期下地活動,避免出現褥瘡、墜積性肺炎等并發癥,獲得滿意的療效。本院自2001年5月至2006年9月,對合并骨質疏松的70歲以上的高齡股骨轉子間粉碎性骨折患者,采用骨水泥型人工雙極股骨頭、長柄人工雙極股骨頭或全髖關節置換治療取得了良好效果。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 所有患者的轉子間骨折按Evens分型,骨質疏松根據Singh股骨骨小梁分級系統,本組男30例,女26例;年齡:70~91歲,平均77歲。骨折按Evens分型:2型21例,3型26例,4型9例;Singh指數1級16例,2級32例、3級8例,其中合并高血壓16例、冠心病11例、糖尿病8例、腦血栓腦出血后遺癥偏癱3例、慢性阻塞性肺氣腫9例。全髖關節置換16例,雙極人工股骨頭置換26例,長柄雙極人工股骨頭置換14例。

1.2 手術方法 所有患者在術前均行常規檢查,了解各種重要器官的功能,同時積極治療內科疾病,糾正水電解質失衡,提高手術耐受能力,在病情許可情況下盡早手術,麻醉多采用硬膜外麻醉,部分患者采用全身麻醉。關節置換手術均采用后外側入路,顯露骨折后進行股骨頸截骨,取出股骨頭和小的碎骨片,保留大轉子、小轉子等大的骨折塊,保護大轉子與股骨上端之間相連的筋膜纖維,盡量將大轉子骨折片復位,采用改良鋼絲固定技術,使大小轉子能夠大致恢復到正常的解剖位置。因患者骨質疏松、骨皮質變薄,擴髓時不損傷骨皮質,采用第三代骨水泥固定技術安裝股骨假體,注意保持15°前傾角和假體高度,后者可參考小轉子和大轉子頂點,復位后對比雙側髕骨位置,以此來判斷兩下肢長度是否相等。

2 結果

手術時間60~140 min,平均80 min,出血量200~700 ml,平均500 ml,術后頭孢類抗菌素全身應用3 d?？构琴|疏松治療,術后第2天取半坐位,練習股四頭肌收縮和踝關節運動,并攝片復查;術后7 d在步行器幫助下行走。住院期間1例因全身營養狀態差、同時合并多種疾病,切口滲出較多,經全身支持治療1個月,切口愈合。其他患者住院期間無并發癥發生,術后14~18 d出院,平均17 d。術后隨訪6~36個月,平均20個月,隨訪期間1例行雙極股骨頭置換的患者出現假體脫位,手法復位后皮牽引2周,未再脫位。其他患者未出現假體脫位、假體斷裂、假體松動等并發癥,術后6個月時進行Harris髖關節評分,平均88分,術后3年有3例死亡,死因均為內科疾病。

3 討論

隨著社會老齡化,高齡IFF發生率也明顯增加。高齡IFF的特點是大部分患者合并嚴重的骨質疏松,同時由于骨質脆性增加引起的粉碎性骨折和不穩定型骨折較多見,這些合并嚴重骨質疏松且不穩定的IFF治療是臨床醫師常見而棘手的問題。文獻報道,采用動力髖螺釘(DHS)治療IFF中約有35%因加壓螺釘穿出關節面或切割股骨頭、向后退出及內翻畸形等原因而失敗[3]。劉斌等[4]采用長柄雙極人工股骨頭治療48例不穩定型IFF,結果大部分術后可早期下地活動,無明顯并發癥,大部分患者恢復到術前活動狀態。Grimrrud等[5]對不穩定性IFF患者,在用骨水泥型全髖和雙極股骨頭置換術治療,結果表明,78%獲得滿意治療效果,平均術后4 d開始下地活動,尤其是雙極股骨頭置換術與全髖置換比較,脫位、褥瘡、墜積性肺炎及感染等并發癥明顯降低。因此對75歲以上的不穩定性IFF患者來說,應首選雙極股骨頭置換術。

本組對75歲以上治療結果表明,人工髖關節置換治療老年骨質疏松、不穩定的股骨轉子間粉碎性骨折,其手術時間短、術中出血少、手術創傷小、手術后患者能迅速恢復到損傷前水平、能盡早下地負重行走、減少臥床時間、關節功能更佳,避免了髖內翻畸形、骨不連及長期臥床導致墜積性肺炎等并發癥的發生,并縮短了住院時間,減輕了經濟負擔。由于高齡患者術前活動量不大,術后的活動量亦無明顯增加,故關節假體的磨損小,假體的預期壽命相對于一般患者要長。在長達3年的隨訪中,未發現假體松動下沉、髖臼磨損等假體失敗現象。

IFF位置低、粉碎較重的患者使用標準骨水泥型人工股骨頭假體,插入股骨髓腔后股骨柄顯得太短,影響假體的即時穩定性,因而采用長柄人工股骨頭假體,本組應用14例。因其柄的加長提高了假體固定的穩定性,是假體更符合股骨近端正常的解剖生理特性,為術中固定大小轉子創造了條件。對陳舊性骨折或新鮮骨折伴有股骨頭壞死、嚴重關節炎患者在身體條件允許情況下最好施行人工全髖置換術,本組6例均屬于上述情況而施行全髖置換,骨折前髖部疼痛癥狀術后均消失。

老年不穩定性IFF患者要求早期手術,一般傷后2~10 d是比較好的手術時機。術中操作對減少術后并發癥起著非常重要的作用,一般情況下小轉子及其上方的股骨距是假體穩定和防止術后下沉的重要因素,術中應對小轉子及股骨距尚完整的盡量保留,特別應注意保護好保留的股骨頸,或者帶一部分轉子的股骨頸。對于因粉碎嚴重而無法保留的小轉子及股骨距可暫時切除備植骨用,用骨水泥塑形股骨距托住假體,再將備用的股骨距及小轉子碎塊拼置于骨水泥外,用鋼絲或絲線捆扎固定,通過外骨痂達到愈合。熟練仔細操作有利于股骨的愈合,同時能有效降低術后并發癥。雖然曾有報道這類患者行髖關節置換術后出現骨不連的情況,但本組未發現。

總之,對于高齡不穩定性股骨轉子間骨折患者行人工髖關節置換術是為老年患者及早恢復生活自理、提高生活質量、減輕家庭生活護理負擔提供了一個行之有效的方法。

參考文獻

[1] Yoo MC,Cho YI,Kim KJ,et al.Treatment of unstable peritrochanteric femoral fractures uaing a 95 degrees angled blade plate.J Orthop Trauma,2005,19:687692.

[2] Kim SY,Kim YG,Hwang JK,et al.Cementless calcarreplacemet hemiarthroplasty compared with intramedullary fixation of unstable intertrochantetic fractures.A prospective,randomized studylk. J Bone Joint Sury(Am),2005,87:21862192.

[3] 姜文學,胡茂忠,尤佳,等.雙極股骨頭置換術治療高齡股骨轉子間的近期隨訪.中華創傷雜志,2006,22:826828.

[4] 劉斌,肖丹,曾時興.長柄雙動人工股骨頭置換術治療高齡股骨轉子間骨折.中華創傷雜志,2006,22:360362.

[5] Grimsrud C, Monzon RJ,Richman J,et al.Cemented hip archroplasty With a novel cerclage cable technique for u unstable intertrochanteric Hip fractures. J Arthroplasty,2005,20:337343.