超聲檢查在異位妊娠診斷與處理中的作用

于孝媛

異位妊娠是婦產科中最常見的急腹癥之一,常因失血性休克病情危急,如不及時處理,可危及生命。近年來,異位妊娠發生率呈上升趨勢,但死亡率明顯下降,這與診斷及治療水平的提高有關,特別是高敏感度的放射免疫鑒定βHcg與超聲的應用,對異位妊娠早期診斷及處理提供了有利的依據。本文報道自2005年12月至2008年12月,筆者診治的121例異位妊娠病例,對超聲檢查在其診斷與處理中的作用進行探討。

1 資料與方法

異位妊娠患者121例,年齡20~43歲,多數有經期腹痛、不規則的陰道出血病史,尿hCG

均為陽性。有12例因失血性休克病情危急,術前未做超聲檢查,其余109例術前均行超聲檢查。經腹部超聲檢查98例,經陰道行超聲檢查11例。使用儀器為美國Acuson128XP/10型及日本Aloka SSD630型超聲診斷儀。探頭頻率3.5 MHz,陰道探頭頻率7.0 MHz。對整個盆腔做多切面檢查,注意觀察子宮回聲有無異常,雙側附件區有無包塊,子宮直腸凹、兩側髂窩及腹腔有無液暗區,發現異常回聲區,記錄其部位、形態、大小及回聲特性。

2 結果

經超聲檢查109例除保守治療25例,其余84例經手術及病理證實符合78例,占92.9%。誤診6例,占7.1%,其中提示卵巢囊腫4例,盆腔少量積液2例。

3 聲像特征

子宮略大或正常大小。宮腔未見胎囊,內膜較厚,有個別陰道出血者,宮腔內有少量暗區。附件區 在109例中測出包塊者86例,占78.9%。往往在子宮后方偏向患側探及大小不等、邊界欠清、外形不規則的低回聲或中低雜亂回聲的包塊。在包塊中或卵巢旁探及孕囊型或類似孕囊樣回聲36例,其中剖腹手術33例,術中未見絨毛團18例,占54.5%。探及到胎牙胎心6例,其中5例行手術,術中未見到胎囊胎芽。 液暗區 ①探及子宮直腸凹液暗區30例,保守治療9例,其他21例手術,腹腔積血30~400 ml有19例,700~1000 ml有2例;②腹腔及同時盆腔探及區36例,行手術34例,腹腔內積血400~900 ml有10例,1000~2000 ml有21例,術前超聲檢查2例均盆腹腔大量積液,手術實際血量平均1842 ml。

4 處理方法

4.1 手術處理及手術方式,有96例手術,其中行一側輸卵管切除術80例,其中4例行腹腔鏡下手術。因生育要求保留輸卵管,即行輸卵管開窗手術及修補術12例,卵巢修補術2例,宮角修補術2例。

4.2 保守治療,采用米非司酮或MTX(氨甲喋呤)及中藥治療36例,在治療中出現病情加重,急診手術11例,其余2例保守治療成功。

5 討論

5.1 超聲檢查在診斷中的作用 超聲檢查能清晰的顯示子宮、附件,盆腔內積液,無創傷,無痛苦,診斷異位妊娠的準確率高達77%~92.7%。有的作者報道符合率97.3%,本組符合率92.9%。超聲診斷一定要結合病史,臨床表現血、尿hCG綜合分析。超聲檢查對發現早期異位妊娠是非常重要的,在無癥狀或破裂前進行治療,減輕患者的損傷。例如1例患者,停經2個月,陰道少量出血無腹痛,一直保胎治療,經陰道超聲發現左側卵巢下方探及0.5×0.4 cm2無回聲區似胎囊,剖腹在輸卵管內找到絨毛組織,無內出血。對早孕患者超聲檢查時,如宮腔未見胎囊,一定要讓患者定期復查,也可陰道超聲檢查,血hCG檢查。在本組有3例人流及1例藥流時,未發現絨毛,之后出現腹痛癥狀,經超聲診斷為宮外孕。在本組婦科檢查有34.7%發現附件包塊,而超聲檢查有78.9%發現包塊。手術證實大部分包塊為輸卵管內積血及破裂后血塊與周圍組織粘連而形成。超聲檢查,特別是陰道超聲的作用,已成為近年來婦科臨床診斷異位妊娠的重要輔助檢查手段。

5.2 超聲診斷在處理中的作用 ①手術處理:根據患者貧血嚴重、血壓低、腹痛重、腹部有移動性濁音,結合超聲所見包塊大、盆腔有中到大量積血,大多為輸卵管破裂可能,應立即手術。超聲見到胎壓胎心,保守治療效果差,隨時有破裂可能,密切觀察,做好手術準備。如用陰道檢查游離性液體超出盆腔范圍,則出血大于400 ml,如腹腔內探及游離性出血,則出血量一般在500 ml以上。本組探及盆腔積液,手術證實400 ml以上占90.5%;②保守治療:適應證,血壓平穩、無內出血或貧血現象,超聲顯示包塊小、子宮直腸凹無暗區或少量。用藥物治療過程中仍要嚴密觀察,其檢測指標:①血hCG的檢測。用藥后4~7 d后有所下降,如仍然繼續上升,可加藥,或改為剖腹手術。②超聲檢測,觀察胎心是否消失,游離體有無增加,附件包塊是否變化。有作者報道藥物治療后包塊消失的時間為(35.5±11.8)d。③腹痛癥狀治療中如腹痛加重,下腹壓痛,反跳痛明顯,超聲檢測出現游離血液或量增加,應高度懷疑破裂發生。近年來,國內有人對早期異位妊娠且伴有胎兒存活者,可在陰道超聲引導下經陰道穿刺局部注射MTX或氯化鉀等藥物治療。

超聲檢查對異位妊娠的診斷有較高的準確性,為臨床選擇治療方案及手術時機提供了重要依據,為保守治療患者觀察療效提供了新途徑。