腦分水嶺梗死臨床分析

冀景芳 陳喜恩 劉 霞

[摘要] 目的 探討腦分水嶺梗死的臨床治療。方法 回顧分析本院自2004年1月至2009年2月收治的30例CWI患者的臨床資料。結果 均給予糾正低血壓,補充血容量,抑制血小板聚集,積極治療原發病,按照1996年全國第四屆腦血管病會議制定的標準評定療效,基本痊愈15例,顯著進步11例,進步4例。結論 CWI分為皮質前型、皮質后型及皮質下型。臨床特點與其病變部位有關,皮質前型表現為以上肢為主的偏癱和偏身感覺障礙,可伴有精神障礙;皮質后型以偏盲最常見;皮質下型主要表現為偏癱及偏身感覺障礙。由于頭顱CT及頭顱MRI的特征性改變,使CWI在臨床上與其他類型腦梗死更易識別。臨床上對此類腦梗死應減少脫水藥物的應用,注重病因治療,積極糾正低血壓,擴充血容量,如有老年高血壓合并顱內外血管重度狹窄患者,應注意降壓的調控,避免過度降壓,老年人發生腹瀉、脫水時應立即補液,保證有效循環血量,減少CWI的發生。

[關鍵詞] 腦分水嶺梗死;治療

腦分水嶺梗死(cerebral watershed infarction CWI)是指腦內相鄰的2條或3條動脈,由于管腔狹窄、閉塞等多種原因引起其灌注壓同時降低,使灌注交接區發生嚴重局限性缺血而導致的梗死[1]。顱內外血管狹窄閉塞是導致缺血性腦血管病的重要因素,及時發現病因及有效治療對CWI的預后有重要意義,現將本院2004年1月至2009年2月收治的30例CWI患者的臨床資料總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組30例,其中男21例,女9例,年齡58~85歲,平均年齡71.5歲。靜態起病20例,動態起病10例。發病前血壓較平時下降者15例,病前腹瀉8例,降壓過度11例,發熱12例,脾破裂2例。既往高血壓25例,冠心病9例,糖尿病8例,高脂血癥10例,短暫性腦缺血發作6例。

1.2 影像學檢查 全部病例均行頭顱CT或頭顱MRI檢查,頭顱CT皮質梗死呈楔形低密度影,底邊靠外,尖端朝內,皮質下梗死呈條索狀或斷線狀低密度影,頭顱MRI T1呈低信號,T2呈高信號。皮質前型:梗死發生于大腦前動脈ACA與大腦中動脈MCA皮質支的邊緣帶,梗死灶呈楔形,尖端朝向側腦室,底朝向皮質軟腦膜面;皮質后型:梗死發生于大腦后動脈PCA與大腦中動脈MCA皮質支的邊緣帶,常位于顳頂枕交接區,梗死灶也呈楔形,尖端朝向腦室;皮質下型:梗死發生于ACA、MCA和PCA與深穿支的邊緣帶,梗死灶主要位于側腦室體部外上方,半卵圓中心或放射冠,位置比基底核層面高,病灶呈串珠樣或融合成條索狀,也可呈前后走行的線狀。本組合并腔隙性梗死23例,頸部血管彩超或TCD顯示單側頸內動脈閉塞4例,狹窄7例,大腦中動脈閉塞2例,狹窄8例,雙側頸內動脈狹窄2例。

1.3 臨床表現 皮質前型主要臨床表現為:對側偏身感覺障礙,對側輕偏癱,認知功能障礙,個別患者可有不完全性運動性語;皮質后型臨床表現為:偏盲或象限盲,皮質型感覺障礙,不完全性感覺性失語,輕偏癱少見;皮質下型主要表現為偏癱及偏身感覺障礙。本組病例均為急性起病,意識障礙3例,頭痛10例,語言障礙10例,精神癥狀4例,偏癱11例,偏身感覺障礙8例,偏盲6例。

2 結果

均給予糾正低血壓,補充血容量,抑制血小板聚集,積極治療原發病。按照1996年全國第四屆腦血管病會議制定的標準評定療效[2],基本痊愈15例,顯著進步11例,進步4例。

3 討論

分水嶺腦梗死(cerebral watershed infarction,CWI) CWI是指腦內相鄰動脈供血區之間的邊緣帶發生的梗死,是腦內相鄰2條或2條以上動脈供血的邊緣帶或交界區局限性缺血造成的梗死。一般可認為是:體循環低血壓引起的血流動力學障礙;心外科手術、麻醉藥與降壓藥使用不當;大腦在體循環中位置最高,對缺血最敏感,而分水嶺區距心臟最遠,又是動脈的末梢部位,故最易受體循環低血壓或有效循環血量的影響;頸內動脈等主干大動脈的動脈粥樣硬化斑脫落的微栓子進入分水嶺大腦前動脈~大腦中動脈區較大的分支,阻塞交界區血管; C反應蛋白高,血管檢查均有血管狹窄;TCD顯示遠端低灌注;特別是頸內動脈和大腦中動脈窄更常見[3]。

由于影像學的發展,頭顱CT、頭顱MRI的廣泛應用,為本病的診斷提供有力的證據。老年動脈粥樣硬化患者其血管舒張能力下降,自動調節上下限均上移,能適應高血壓而不能耐受低血壓,血壓突然降低超過腦血管自動調節下限,腦血流量減少,由于腦邊緣帶的供血動脈是終末血管,因此更易發生缺血性改變。顱內外血管的重度狹窄或閉塞是分水嶺梗死的另一常見原因,腦分水嶺區域血管病理學特征性改變顯示分水嶺梗死主要是分水嶺局部腦血流動力學紊亂的結果。顱內外血管狹窄或閉塞是腦分水嶺區域血灌流量減少的最常見原因,頸動脈狹窄大于50%時,血管遠端壓力便會受影響[4]。

綜上所述,CWI分為皮質前型、皮質后型及皮質下型。臨床特點與其病變部位有關,皮質前型表現為以上肢為主的偏癱和偏身感覺障礙,可伴有精神障礙;皮質后型以偏盲最常見;皮質下型主要表現為偏癱及偏身感覺障礙。由于頭顱CT及頭顱MRI的特征性改變,使CWI在臨床上與其他類型腦梗死更易識別。臨床上對此類腦梗死應減少脫水藥物的應用,注重病因治療,積極糾正低血壓,擴充血容量,如有老年高血壓合并顱內外血管重度狹窄患者,應注意降壓的調控,避免過度降壓,老年人發生腹瀉、脫水時應立即補液,保證有效循環血量,減少CWI的發生。

參考文獻

[1] 孟慶偉,腦分水嶺梗塞58例臨床分析,齊齊哈爾醫學院學報,2008,9(29):10741075.

[2] 中華醫學會第四次腦血管病學術會議.各類腦血管疾病診斷要點.中華神經科雜志,1996,29(6):379380.

[3] 黃偉,孟慶偉,腦分水嶺梗死20例臨床分析,基層醫學論壇,2008,5(12):459460.

[4] 瞿學棟.腦分水嶺梗死的CT臨床研究.腦與神經疾病雜志,2002,10(2):107108.