椎間盤切吸聯合臭氧注射治療腰椎間盤突出癥的臨床研究

羅少生 黃新華 王方雄

[摘要] 目的 探討經皮穿刺腰椎間盤切吸術聯合臭氧注射治療治療腰椎間盤突出癥的手術方法及療效。方法 對103例單純性腰椎間盤突出癥患者行經皮穿刺腰椎間盤切吸術聯合臭氧注射治療治療,對其療效進行觀察分析,總結臨床經驗。結果 103例經皮穿刺腰椎間盤切吸術聯合臭氧注射治療均順利完成,隨訪9~24個月,平均15個月,按改良Macnab療效評定標準進行療效評定,總有效率96.1%,優良率86.4%,隨訪期間無復發,無并發癥發生。結論 經皮穿刺腰椎間盤切吸術是一項操作簡便安全、療效好的微創治療方法,值得臨床推廣應用。

[關鍵詞] 腰間盤突出癥;經皮穿刺腰椎間盤切吸術;臭氧注射

自1934年Mixter和Barr首次報告腰椎間盤突出癥以來,腰椎間盤突出癥的外科治療技術等到迅速發展,形成了多種公認的有效的治療方法和技術,為廣大患者解除痛苦。本院自2006年1月至2008年3月間,應用經皮椎間盤切吸聯合臭氧注射治療腰椎間盤突出癥患者103例,療效滿意,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組103例,男62例,女41例。年齡18～65歲,平均48歲。病變節段:L(P>0.05)34 8例,L(P>0.05)45 57例,L5S1 38例。病程3個月~3年5個月,平均1年3個月。臨床表現:所有患者均有一側下肢根性疼痛,75例伴有麻木,疼痛及麻木位于大腿前方8例,大腿后外側32例,小腿內側25例,小腿后外側及足背部32例。股神經牽拉試驗陽性8例,直腿抬高試驗陽性86例。膝反射減弱或消失32例,跟腱反射減弱或消失56例。股四頭肌力減弱7例,脛前肌力減弱39例,腓骨長短肌力減弱30例。影像學檢查:所有患者均行腰椎管造影及CTM檢查證實責任椎間隙,并與臨床表現相一致。

1.2 操作方法 患者取俯臥位,常規消毒、鋪巾,以癥狀較另一側為穿刺側,L(P>0.05)34,L(P>0.05)45皮膚進針點以后正中線旁開10 cm,與軀干正中央狀面成45°~60°夾角為進針點,用1%利多卡因10 ml行穿刺路徑局麻,用尖刀行4 mm皮膚小切口,將直徑1.2 mm長25 cm帶芯無針座套管針穿刺,在C臂X線機透視下,從腰部肌群后進入病變椎間盤內,經透視證實針尖位于椎間盤后1/3中央部。拔出針芯,從小到大將擴張套管旋轉逐一套入椎間盤內,最后將一直徑5.6 mm的工作套管套入椎間盤內,固定工作套管,將所有擴張器全部拔出,建立好工作通道。沿工作通道置入環鋸,在透視下切割纖維環及髓核組織,再用髓核鉗進入間盤內反復鉗取或鉗碎髓核組織,再用自控或髓核切吸儀進行切割抽吸,同時用生理鹽水1000 ml沖洗椎間盤內,探查間盤內空虛后切吸結束。將帶鋼絲硬膜外管自工作套管置入椎間盤內,縫合固定硬外管,抽出鋼絲,抽取臭氧發生器(意大利Multlossigen 公司生產的Model 991 R型)中產生的濃度為50 μg/ml的臭氧40 ml,自硬膜外導管緩慢注入椎間盤內,1次/d,連續3 d,后拔除硬外管。對L5S1椎間盤突出患者,術前根據兩髂骨翼最高點連線與L5S1椎間隙之垂直距離及骶角的大小確定進針方法。如垂直距離>4 cm,腰骶角<25°的患者,采用一側髂骨鉆孔法,其余者采用雙角度進針法[1]。在穿刺過程中如出現神經根刺激癥狀,應停止進針,并重新調整進針方向。

1.3 術后處理 術后臥床3 d并常規應用抗生素。3 d后在腰圍保護下活動,并行腰背肌力量練習,3個月內避免彎腰動作,術后1、3、6、12個月進行隨訪,以后每6個月一次,并在術后3個月進行療效評定。

1.4 療效評定標準 按改良Macnab療效評定標準進行療效評定,優:癥狀體征消失,恢復正常工作和生活;良:癥狀體征明顯改善,偶有疼痛,不影響正常工作和生活;可:癥狀體征有改善,仍有疼痛,不能從事繁重工作和活動;差:癥狀體征無改善,仍有神經根受壓表現,不能從事工作。

2 結果

手術時間35~75 min ,平均45 min,術中吸出髓核組織1.2~4.1 g,平均2.7g。住院天數5~10 d,平均6.5 d。隨訪9~24個月,平均15個月,無神經根損傷,傷口及椎間隙感染,腦脊液漏等并發癥。療效:優61例,良28例,可9例,差5例,總有效率96.1%,優良率86.4%,隨訪期間無復發。

3 討論

腰椎間盤突出癥是臨床上的常見病,多數患者可經過非手術治療而達到治愈,僅有10%~18%的患者因保守治療無效需行外科手術治療。標準的椎間盤切除被公認為有效的外科治療技術,但這種常規的手術方式仍存在創傷較大,手術并發癥相對較高的缺點。Spangfolt復習了2504例腰椎間盤突出癥常規手術的患者,發現坐骨神經痛與下腰痛均清除者僅占總數60.2%,解除腰背痛者占31.5%。據有關資料統計,15%患者患腰椎手術失敗綜合征(Failed Back Surgery Syndrome)。因此不少學者致力于探索一種有效、安全且創傷小、并發癥少的治療腰椎間盤突出癥的方法。

自1975年Hijikata[2]在椎間盤造影基礎上,率先實施了經皮椎間盤切除并獲得成功,此后該術式在國內廣泛開展并取得良好效果[35]。該術式是通過摘除椎間盤中心或臨近突出部位的髓核組織,從而達到椎間盤減壓的目的,并非直接摘除突出的髓核組織。其作用機制:①顯著降低椎間盤內壓力,椎間盤自身具有明顯的體積彈性模量特性,當在纖維環鉆孔并切除髓核后,椎間盤內壓可顯著降低;②減少突出部分的髓核組織。椎間盤切吸術不僅可以切除椎間盤中央部髓核組織,達到減壓目的,并能使突出間盤回縮,緩解神經根及椎間盤周圍痛覺感受器的刺激,緩解疼痛;③改變髓核突出方向。椎間盤纖維環鉆孔后,纖維環對髓核的包容消失,且人為改變髓突出方向,對椎間盤長期減壓起到重要作用。但經皮椎間盤切吸術由于手術進路及術野的限制,髓核組織難以完全清除。而過多的髓核殘留,則會影響到椎間盤的減壓及突出髓核的回縮效果,從而影響切吸術的療效。

臭氧是強氧化劑,具有較強的氧化能力。椎間盤內注入臭氧可以氧化髓核組織內的多糖,使髓核滲透壓降低,脫水,發生變性壞死,使髓核萎縮,從而降低間盤內的壓力,消除或減輕對椎間盤痛覺感受器和神經根的刺激。同時臭氧具有抗炎及鎮痛作用,通過拮抗炎癥反應中免疫因子釋放,擴張血管,改善靜脈回流,減輕神經根的水腫和粘連,同時通過直接作用于椎間盤表面及其周圍組織的神經末梢,達到消除疼痛目的。在切吸術后注射臭氧可以特異性氧化殘留的髓核組織,消除殘留髓核的化學刺激和免疫源性,提高治愈率。張桂云等[6]報導切吸術聯合臭氧注射治療腰椎間盤突出癥,治愈率達84%,明顯高于單行切吸術的52%。本組103例患者優良率達86.4%,與上述報道結果相近。

臭氧的氧化作用與臭氧量、濃度及分布有關[7],由于纖維環的封閉作用,剩余空間較小,單純臭氧椎間盤內注射可注入及存儲量小。國外部分文獻報道,椎間盤髓核內注入臭氧量為4～5 ml,最多15 ml,難以使髓核組織達到完全氧化作用。而注入量過大時,使間盤內壓力升高,患者術后疼痛明顯。經皮穿刺腰椎間盤切吸術后,纖維環開放,間盤內留有較大殘腔,可注入較大量臭氧而不增加間盤內壓力,本組患者臭氧注入量達40 ml,使殘留髓核組織充分氧化。同時由于用髓核鉗的鉗夾及牽拉,突出的髓核組織被牽拉松動,臭氧通過突出髓核組織周圍裂隙到達突出髓核組并將其氧化。

總之,經皮椎間盤切吸術聯合臭氧注射具有創傷小,對脊柱穩定破壞輕,操作簡單、安全,療效可靠,并發癥少,是治療腰椎間盤突出癥的有效方法之一。

參考文獻

[1] 吳良浩,陳新龍,陳光華,等.側臥位與俯臥位經皮穿刺腰椎間盤切割術的對比分析。實用放射學雜志,1995,11(10):596.

[2] Hijikata S. Percutaneous mucleotomy.A new concept technigne and 12yarrs experience.Clinical Orthopedice Related Resrarchm1989,238:9.

[3] 郝云車,揭玉蓉,宋樹偉,等. 經皮穿刺髓核旋切術治療腰椎間盤突出癥.中國脊柱脊髓雜志,1997,7(3):136137.

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[5] 任小剛.經皮穿刺椎間盤切吸術治療腰椎間盤突出癥24例 .疑難病雜志,2005(5):301.

[6] 張桂云,李振梅,謝來芬.切吸術聯合臭氧注射治療腰椎間盤突出癥的療效觀察 .護理學雜志,2006,21(20):2324.

[7] 彭志康,羅文志,盧蔚芳,等.經皮椎間盤摘除聯合醫用臭氧治療腰椎間盤突出癥 .中華神經醫學雜志,2007,12(12):12421247.