腹腔鏡對168例慢性盆腔痛的診治

吳翠云

[摘要] 目的 探討慢性盆腔痛(chronic pelvic pain,CPP)的病因,以及腹腔鏡在CPP診斷及治療中的應用價值。方法 對168例CPP患者行腹腔鏡檢查術,有病理改變者同時行腔鏡手術。術前常規行婦科檢查及盆腔B超檢查,術前診斷為慢性盆腔炎者98例,子宮內膜異位70例。結果 腹腔鏡證實有病理改變者154例,占91.7%,其中32例有2種或2種以上病理改變。14例未發現病理改變,占8.3%。盆腔炎組術前診斷與腹腔鏡診斷相符率為54.1%,異位癥組術前診斷與腹腔鏡診斷相符率為54.3%,兩組術前診斷與腹腔鏡診斷總相符率為54.2%,腹腔鏡檢查糾正診斷率45.8%。腹腔鏡證實有病理改變者,同時在腹腔鏡下行粘連松解、電凝內異癥病灶、巧克力囊腫剝除、輸卵管切除、闌尾切除等手術共105例。術后使用抗生素、激素、中藥、理療等治療,治療總有效率84.0%。結論 子宮內膜異位癥和慢性盆腔炎是CPP最常見的病因,腹腔鏡能明確大部分CPP的病因并同時進行手術治療,可作為診治CPP的首選方法。

[關鍵詞] 腹腔鏡;盆腔疼痛

慢性盆腔痛(chronic pelvic pain,CPP)是一種婦科常見病,病因復雜,依靠病史、體格檢查及B超檢查,很多CPP患者往往得不到準確的診斷而延誤治療。近年來,腹腔鏡越來越多地被應用于CPP患者。本院近3年對168例CPP患者行腹腔鏡檢查,以明確病因并進行治療,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 檢查對象 為近3年在本院收治的CPP患者168例,年齡25～48歲,平均35歲。病史最短6個月,最長12年,平均26個月。術前常規行婦科檢查及盆腔B超檢查,術前診斷為慢性盆腔炎者98例,子宮內膜異位癥者70例。168例中,22例有輸卵管結扎史?；颊咴陆浉蓛艉?～7 d行常規閉合式腹腔鏡檢查。

1.2 腹腔鏡下診斷標準

1.2.1 慢性盆腔炎 輸卵管慢性充血、水腫、增粗、梗阻、積液、傘端閉鎖、扭曲或被覆小白點和(或)與周圍組織粘連,子宮漿膜充血、活動受限,直腸窩有炎性滲液或粘連,宮旁組織充血等。

1.2.2 子宮內膜異位癥(簡稱內異癥)按1985年美國不育癥協會提出的改良子宮內膜異位癥分類法,分為4期,術中取活檢確診。

1.2.3 盆腔靜脈瘀血綜合征 輸卵管系膜血管擴張、增粗,闊韌帶內及腹韌帶靜脈怒張、迂曲,可見靜脈瘤樣表現,靜脈數量增多,2～3條靜脈伴隨一條同名動脈,卵巢靜脈多達5～6條,形成蔓狀靜脈叢彎曲在子宮體兩側后方。

1.2.4 盆腔粘連 盆腔腹腔臟器之間或與盆壁之間形成粘連或粘連帶,但無上述3種表現。

1.2.5 正常盆腔 盆腔無病變表現

2 結果

2.1 腹腔鏡診斷結果 腹腔鏡證實有病理改變者154例,占91.7%,其中32例有2種或2種以上病理改變。14例未發現病理改變,占8.3%。盆腔炎組術前診斷與腹腔鏡診斷相符率為54.1%,異位癥組術前診斷與腹腔鏡診斷相符率為54.8%,兩組術前診斷與腹腔鏡診斷總相符率為54.2%,腹腔鏡檢查糾正診斷率45.8%。

2.2 治療及結果 腹腔鏡證實有病理改變者,同時在腹腔鏡下行粘連松解、電凝病灶、巧克力囊腫剝除、輸卵管切除、闌尾切除等手術共105例。有盆腔炎表現者術中用滅滴靈液沖洗盆腔,術后使用抗生素、中藥、理療等綜合治療,67例盆腔炎患者(包括合并內異癥者)28例癥狀消失,21例癥狀減輕,6例無明顯改善。子宮內膜異位癥患者71例,術后予口服內美通或丹那唑治療3個月,28例癥狀消失,35例癥狀減輕,8例無明顯改善。盆腔粘連患者(不包括合并內異癥、盆腔炎者)10例,8例癥狀消失,2例癥狀改善。盆腔靜脈瘀血綜合征患者4例,術中及術后體位糾正子宮位,術后口服中藥治療,2例癥狀減輕,2例無明顯改善。2例慢性闌尾炎患者切除闌尾后癥狀消失。14例正常盆腔患者根據癥狀分別于泌尿科、胃腸科及精神科就診,2例診斷為慢性膀胱炎,2例診斷為慢性結直腸炎,予相應治療后好轉,另10例患者由心理醫生給予心理疏導,癥狀均有所改善。治療總有效率84.0%。

3 討論

有關CPP的定義目前尚有爭議,但一般均與病態出現時間、解剖生理及精神因素有關。國際疼痛研究協會(international association for the study of pain,LASP)對CPP的定義為:無明顯病理改變的慢性和復發性的盆腔疼痛,具有明顯的婦科原因,但無明顯確定的損傷存在。但由于許多CPP都有一定的病理改變,下如本文結果所示,91.7%的患者經腹腔鏡證實有病理改變,故此項定義未能得到公認。目前大多數學者比較認同以下定義:盆腔同一部位疼痛持續發生超過6個月,對一般藥物治療療效不佳,同時伴有一些生理功能障礙及精神癥狀[1]。本文對病例的選擇基于此項定義。

CPP是一種多病因綜合征。本文結果顯示,子宮內膜異位癥和慢性盆腔炎是CPP最常見的病因,其次為盆腔靜脈瘀血綜合征、盆腔粘連等,與文獻報道結果相似[2]。而且部分患者(32/168)有2種或2種以上病理改變,這更說明CPP患者病因的復雜性。CPP還有非婦科方面的原因,包括梨狀肌痙攣、腸激惹綜合征、尿道病變、尿道綜合征、肌肉骨骼異常、情緒心理異常、性過度、精神創傷及過度體力勞動等[3,4]。本文14例患者腹腔鏡檢查未發現病理改變,術后于其他簡寫就診并確定了CPP的病因,經相應治療后癥狀有所改善。所以當婦科醫生未能發現婦科方面的原因,應與泌尿科、胃腸科及精神科醫生取得聯系為患者做相應檢查或心理疏導。

正由于CPP病因復雜,單純依靠病史及體格檢查往往難以明確病因,使治療具有盲目性,從而治療效果差,癥狀反復發作,給患者帶來身心痛苦,嚴重影響生活質量。腹腔鏡技術的臨床應用為CPP尋找病因和治療開辟了新途徑。目前國內外均有資料說明腹腔鏡檢查是尋找CPP病因的有效方法[5,6],可以避免不必要的開腹探查。本文結果說明,腹腔鏡檢查能明確絕大多數CPP患者的病因,修正臨床診斷,及時治療,尤其是同時有兩種或兩種以上病理改變者。另外,CPP有病理改變者可以同時腹腔鏡下行粘連松解、電凝病灶、巧克力囊腫剝除、輸卵管切除、闌尾切除等手術,并為術后的繼續治療指明方向,顯著改善了治療效果。

總之,治療CPP關鍵是明確病因,然后針對病因治療,腹腔鏡能明確大部分CPP的病因并同時進行手術治療,可作為診治CPP的首選方法。

參考文獻

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