高齡股骨頸骨折患者選擇髖關(guān)節(jié)置換治療的臨床分析

崔光秀 朱吉武 張慶鵬 孫 旭

【摘要】 目的 探討高齡股骨頸骨折髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的臨床應(yīng)用。方法 分析股骨頸骨折61例,行髖關(guān)節(jié)置換(全髖41例和半髖20例),術(shù)后Harris評分評定髖關(guān)節(jié)功能。結(jié)果 患者均獲隨訪,時(shí)間為12～60個(gè)月,基本恢復(fù)傷前功能,生活自理。Harris評分平均83分(81～86分),無骨折術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 由于醫(yī)療水平,麻醉技術(shù)和植入材料技術(shù)的進(jìn)步,選擇髖關(guān)節(jié)置換能明顯降低高齡人群股骨頸骨折患者的病死率及大大提高生活質(zhì)量。但術(shù)前應(yīng)注意患者選擇及合并癥正確診斷及合理治療。

【關(guān)鍵詞】 股骨頸;骨折;置換

隨著社會的老齡化進(jìn)展、人群壽命的延長。老年股骨頸骨折成為骨科常見病、多發(fā)病。傳統(tǒng)的保守治療方法是臥床行患肢牽引,但患者住院時(shí)間長,并發(fā)癥發(fā)生率高,1年內(nèi)死亡率高達(dá)24%～29%[1]。本科自1998年2月至2008年10月,采用髖關(guān)節(jié)置換治療61例老年人股骨頸骨折, 現(xiàn)就相關(guān)問題進(jìn)行回顧性分析及討論。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組61例,男25例,女36例;平均年齡7 8歲(70～89歲)。受傷原因:滑倒傷41例,墜落傷10例,車禍傷10例。其中合并心血管系統(tǒng)疾病38例;糖尿病11例;慢性支氣管炎13例;低蛋白血癥9例;腦萎縮7例,以上疾病在一些患者中相互并存。

1.2手術(shù)方法 患者術(shù)前均先處理合并癥。全身情況穩(wěn)定后行手術(shù)治療。41例行全髖關(guān)節(jié)置換,8例行雙極人工髖關(guān)節(jié)置換,1 8例行單極人工股骨頭置換。其中15例選擇骨水泥股骨柄假體。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后第1天均鼓勵(lì)患者行雙下肢肌肉的等長收縮,踝關(guān)節(jié)背伸及跖屈主動(dòng)活動(dòng)。拔除傷口負(fù)壓引流后,即要求患者被動(dòng)活動(dòng)患髖及膝關(guān)節(jié),其初始范圍為屈髖40°、屈膝40°,2次/d,每次30 min,以后逐漸增加患髖、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。3周后可扶雙拐行走。術(shù)后4個(gè)月之內(nèi)一般要求患者不側(cè)臥或過度向前彎腰,不坐過低的凳子,以免髖關(guān)節(jié)假體松動(dòng)或脫位。

2 結(jié)果

本組隨訪12～60個(gè)月,平均34個(gè)月,髖關(guān)節(jié)置換假體均無松動(dòng)和脫位。髖關(guān)節(jié)均無明顯疼痛,除1例術(shù)后11個(gè)月腦梗死伴右下肢不全癱瘓者,其余患者功能恢復(fù)滿意,患髖關(guān)節(jié)功能Harris評分平均83分(81～86分)。本組病例均無骨折術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

3 討論

3.1 股骨頸骨折髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療意義 股骨頸骨折是老年人較常見的骨折。由于其自身很多原因,骨折愈合率明顯較年輕人低。患者年老體弱,傷前可能就患有高血壓、心臟病、糖尿病等,骨折后長期臥床,又容易引起一些危及患者生命的合并癥如肺炎、血管栓塞、心力衰竭、腦血管意外、精神失常、泌尿系統(tǒng)感染、褥瘡等[2]。隨著醫(yī)療診治水平的提高, 麻醉醫(yī)學(xué)的發(fā)展及內(nèi)置材料的進(jìn)步,其治療方式發(fā)生了根本的變化,即由過去的非手術(shù)治療為主轉(zhuǎn)變?yōu)橥饪剖中g(shù)治療為主。大量臨床實(shí)踐證明,老年人股骨頸骨折首選髖關(guān)節(jié)置換能大大提高股骨頸骨折患者的治愈率,明顯促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能康復(fù),降低骨折后并發(fā)癥的發(fā)生。即使對骨折前行走不便的患者,手術(shù)治療也可減輕痛苦,方便護(hù)理,大大增加患者的生存時(shí)間, 有效地提高老年人的生活質(zhì)量[3]。

3.2 老年股骨頸骨折假體置換原則 ①以患側(cè)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)為主要目的,術(shù)中止血要徹底,盡量減少手術(shù)時(shí)間;②力求縮短患肢術(shù)前制動(dòng)和臥床時(shí)間;③假體置換方式的選擇以簡便、安全、穩(wěn)定并能有效恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能為首要原則。對于老年股骨頸骨折,在無絕對禁忌證情況下,應(yīng)當(dāng)早期手術(shù)治療。

3.3 術(shù)前危險(xiǎn)因素的處理 有手術(shù)指征并不等于即可立即手術(shù)。術(shù)前應(yīng)對患者全面體檢,治療合并癥,把手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)降到最低。大多老年人都不同程度地合并一種或一種以上的內(nèi)科疾病,但只要重視和積極治療, 其不會是手術(shù)絕對禁忌證[4]。

3.4 股骨頸骨折關(guān)節(jié)置換方式的選擇 股骨頸骨折選用人工股骨頭置換或全髖關(guān)節(jié)置換目前仍存在不少爭議。一些學(xué)者認(rèn)為隨著內(nèi)科診療及麻醉技術(shù)的不斷完善,全髖關(guān)節(jié)置換相比半髖關(guān)節(jié)置換并沒有增加術(shù)后并發(fā)癥產(chǎn)生的概率,相反髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)佳、翻修率低。而半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后有55%的患者由于疼痛、髖臼磨損、關(guān)節(jié)間隙變窄、甚至髖臼中心性脫位等并發(fā)癥而需再次翻修為全髖關(guān)節(jié)置換。他們認(rèn)為對那些年齡不是很大,體質(zhì)與耐受性尚好的患者,實(shí)行人工全髖關(guān)節(jié)置換是最好的選擇[5]。也有一些學(xué)者認(rèn)為對那些體質(zhì)較弱的高齡患者,估計(jì)存活期限短、全身健康狀況較差且伴有心肺功能明顯減退、肌肉力量弱、尤其有腦血管病后遺癥和活動(dòng)要求較少的患者,選擇人工股骨頭置換也不失為一種簡便確實(shí)的、很好的治療方法[6]。所以術(shù)式選擇應(yīng)遵循個(gè)體化原則,而不僅僅考慮患者的實(shí)際年齡和骨折本身。其取決于患者生理年齡、健康狀況、骨折前關(guān)節(jié)活動(dòng)情況、髖關(guān)節(jié)周圍骨的質(zhì)量等因素。在選擇關(guān)節(jié)置換方式時(shí)應(yīng)追求手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)最小、無痛髖關(guān)節(jié)恢復(fù)可能性最大、最早下地活動(dòng)、髖關(guān)節(jié)再次翻修風(fēng)險(xiǎn)最低的治療方法。人工股骨頭置換選擇單極或雙極半髖置換,也有不同的觀點(diǎn)。從理論上講,雙極半髖可減少髖臼磨損,從而減少了因髖臼磨損導(dǎo)致的髖部疼痛,同時(shí)雙極半髖置換脫位的可能性更小。這似乎提示雙極半髖置換有較大優(yōu)勢。然而,曾有國外學(xué)者將半髖翻修術(shù)中取得的髖臼組織學(xué)標(biāo)本進(jìn)行比較研究,其結(jié)果證明髖臼磨損與假體置人時(shí)間長短成正相關(guān),而與單極或雙極不同類型半髖置換無明顯相關(guān)。

3.5 非骨水泥型或骨水泥型固定的選擇 骨水泥假體可提供即刻的良好固定,容許患者早日活動(dòng)髖關(guān)節(jié)及早期負(fù)重行走,這一點(diǎn)對老年患者恢復(fù)自立生活的信心尤其重要,特別對伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥、骨皮質(zhì)薄、髓腔間隙大的老年患者尤為適用,可明顯降低假體松動(dòng)下沉的發(fā)生率。在臨床應(yīng)用中,對年齡較小、骨質(zhì)疏松不明顯、預(yù)期壽命較長者一般選用非骨水泥固定,以便翻修。而對年齡大于80歲的患者,則選用股骨柄骨水泥固定假體。為預(yù)防骨水泥并發(fā)癥的發(fā)生, 目前筆者應(yīng)用第三代骨水泥技術(shù),在骨水泥置入前反復(fù)沖洗髓腔減少術(shù)中脂肪及微粒進(jìn)人血液循環(huán)的機(jī)會。

3.6 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓的預(yù)防 老年患者關(guān)節(jié)置換術(shù)后極易形成下肢深靜脈血栓。可以采用以下方法預(yù)防下肢深靜脈血栓形成:①術(shù)后早期下肢功能鍛煉,包括術(shù)后當(dāng)天的雙下肢肌肉的等長收縮、踝關(guān)節(jié)背伸與跖曲運(yùn)動(dòng)和患肢功能鍛煉促進(jìn)下肢血液回流;②圍手術(shù)期盡量減少或不用止血藥物;③術(shù)后可預(yù)防性應(yīng)用低分子量肝素或低分子右旋糖苷等藥物。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 白希壯.王星鐸,張寵惠,等.人工全髖置換術(shù)療效分析.中華骨科雜志,1995,15(8):491.

[2] 牟永忠,陳天國,趙正旭,等.80歲以上高齡股骨頸骨折關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)安全性的研究. 骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2004,19 (7):451.

[3] 毛賓堯. 人工髖關(guān)節(jié)外科學(xué). 人民衛(wèi)生出版社,2002:463471.

[4] 呂厚山.人工關(guān)節(jié)外科學(xué).科學(xué)出版社,1998:1738.

[5] 寧志杰.骨科臨床新進(jìn)展.人民軍醫(yī)出版社,2003:260.