腹腔鏡治療難處理結石性膽囊炎的臨床分析

唐小元 黃裕民 鄧時洋 馮年新

【摘要】 目的 探討應用腹腔鏡技術治療難處理的結石性膽囊炎的手術方式、療效,和可行性。方法 對實施經腹腔鏡膽囊切除術的150例結石性膽囊炎患者的臨床資料,進行回顧性分析腹腔鏡膽囊切除術,術中處理技巧及注意事項。結果 150例患者成功手術,全部病例術中未發生膽道損傷、及術后出血等并發癥發生,所有患者均痊愈出院。平均手術時間63 min,平均出血量120 ml。術后疼痛輕,1～3 d下床活動,2～5 d恢復半流質飲食,平均住院時間4.2 d。結論 腹腔鏡治療難處理結石性膽囊炎在臨床是可行的,不應局限于無癥狀的膽囊結石患者。

【關鍵詞】 腹腔鏡;膽囊結石;膽囊大部切除術

祁陽縣人民醫院于1999年1月至2007年12月,為150例難處理的膽囊炎患者,采用腹腔鏡膽囊大部切除術,療效不錯。現將其臨床資料總結、歸納,并分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組150例中,男32例,女118例。年齡27～74歲,平均48.3歲。其中慢性結石性膽囊炎急性發作伴嵌頓133例,急性膽囊炎9例,膽囊充填型結石并萎縮性膽囊炎4例,壞疽性膽囊炎4例。病程2 d~33年,合并高血壓病29例,慢支肺氣腫11例,糖尿病6例,消化性潰瘍3例,慢性腎盂腎炎2例。合并肝硬化16例。

1.2 手術方法 常規四孔法入路腹腔鏡手術,在急性炎癥期,可發現大網膜常包裹部分膽囊甚至將膽囊完全包裹并覆蓋Calot三角,對新附著的大網膜粘連可用分離鉗或吸引器頭做鈍性分離相結合,以顯露出膽囊及Calot三角,若粘連嚴重,特別是calot三角瘢痕纖維化,術中分離滲血較多,致手術野模糊難辨,若不小心將傷及血管或膽管。首先用電灼從膽囊底或右肝緣處分離粘連,顯露膽囊。膽囊有明顯充盈的,在膽囊底穿刺減壓。本組患者中,大多為Calot三角嚴重充血與水腫,或有致密纖維化粘連,暴露三管結構稍難,故先采用貼膽囊壺腹部下方打開漿膜,分離出膽囊管與上方之血管,鈦夾夾閉后,經膽囊底離膽囊肝床約0.5 cm處用電灼剖開膽囊,逆行游離切除膽囊肝床外的膽囊,到膽囊三角后,三管結構暴露,鈦夾夾閉膽囊管后將膽囊全部切除。膽囊肝床的殘留黏膜,以圓頭電凝棒作燒灼處置。如果有輕度的膽囊床滲血,一般可通過電凝止血,建議使用球狀電凝器防止鉤狀電凝器止血使創面越燒越深。反復滲血時,術者左手持紗條吸附滲血或助手以吸引器吸出積血保持術野清晰,看準膽囊床出血點電凝止血,以紗條長時間壓迫創面。個別止血困難者肝床呈彌散性出血,可以明膠海綿、生物蛋白膠、數字紗布等填塞壓迫并輔以靜脈止血藥。術畢,以生理鹽水沖洗術區直至清亮以明確無活動性出血后,于Winslow孔放置腹腔引流管。手術時間50～115 min,平均63 min。術后從腹腔引流管中的引流物多為淡紅色血性液,量約50～100 ml。

2 結果

本組傷口均為一期愈合,無術中膽管損傷,無大出血,也無中轉開腹。術后1個月均復查B超,無殘留結石,無膽囊區積液,全部隨訪1年,無異常。

3 討論

3.1 腹腔鏡膽囊大部切除術要點及體會。

3.1.1 膽囊和膽囊三角的暴露 對于Calot三角解剖尚清,無明顯粘連、分離顯露無多大困難,若Calot三角粘連嚴重、呈致密粘連,既往認為是LC中轉開腹的指征[1]。筆者認為:此類患者局部炎癥皆明顯,充血水腫,粘連嚴重,瘢痕纖維比,且和網膜、肝及腸管粘連若粘連嚴重,特別是calot三角瘢痕纖維化,術中直接分離滲血較多,致手術野模糊難辨,若不小心將傷及腸管或膽管。所以,分離時應從膽囊底部或右肝緣開始,且以電凝鉤緊挨膽囊,邊分離邊電凝以減少滲血,鉤的組織一定要薄,以能通過組織看到鉤體為標準,避免電凝不夠組織發生出血,或因熱傳導損及腸管或膽管。

3.1.2 膽囊管和膽囊血管處理要點和體會 膽囊血管的分離,應選擇在Calot三角內緊貼膽囊頸的部位。膽囊動脈,只要解剖上比較清晰,能夠確認則不必刻意分離,避免“骨骼化”,以免鈦夾夾閉不牢甚至術后滑脫造成大出血。無明確膽囊動脈時,要特別留心膽囊動脈的后支。手感上它是柔韌的條狀組織,一定得用鈦夾夾閉后電切,以防大出血,針對膽囊動脈多變異,且急性炎癥期解剖不清,為防止術中難以控制的大出血,有術者認為“三角區內凡疑為血管者均夾閉后離斷,分離膽囊三角時,疏松組織均以電凝后切斷,以免血管回縮后出血”[2]。當然這樣做的前提是絕對不可誤傷肝、膽管。如果膽囊動脈被撕斷后回縮至肝總管后方,應果斷開腹止血。膽囊管分離應靠壺腹處分離出0.5 cm后才置鈦夾于其上,不能強求暴露三管結構,此后才逆行游離膽囊到Calot三角。再沿已分離的膽囊管暴露三管結構之后,根據膽囊管的長度,再置鈦夾后方可切斷,此處要強調的是,分離膽囊管時,特別是在Calo三角時,宜用彎頭分離鉗,盡可能避開電灼。這因為該處緊鄰膽管,電灼分離時,熱電效應會導致膽管壁右側軸向血管方向造成損傷,若此處處理不當,可引起術后缺血壞死性膽漏或膽管狹窄引流不暢。

3.1.3 膽囊床的處理和體會 只因腹腔鏡膽囊大部切除術的患者,多為難處理的膽囊,膽囊處局部炎癥水腫,組織松脆,甚至有膽囊壞疽,或者膽囊萎縮、粘連,局部視野模糊,強行分離或完整切除膽囊時,因解剖結構不清,易損傷肝床或分離過深而導致大出血。故此類患者,可作膽囊大部切除,殘留在肝床的膽囊黏膜則不宜以高功率電凝破壞,以免損傷膽管,而只采用低功率電凝去破壞、清除。

3.1.4 腹腔引流的體會 腹腔鏡膽囊切除術后,應放置引流。原則是和開腹膽囊切除術后一樣的。因為這種患者粘連多,炎癥重,行膽囊大部分切除存在局部滲液、滲血,膽漏,腹腔污染。所以術后應常規作腹腔沖洗,并在Winslow孔放置引流管。 一般48 h拔除,如發現膽汁瘺,引流管應在膽汁引流消失后3 d拔管。

3.2 腹腔鏡膽囊大部切除之臨床應用價值 自1987年Mouret行首例腹腔鏡膽囊切除術以降,此手術方法已普及各處。甚至已達取代開腹手術的地步。它對單純性結石膽囊炎、膽囊息肉,由于Calot三角結構明晰,腹腔鏡膽囊切除手術操作不難,可是在結石性膽囊炎出現并發癥,如急性膽囊炎,萎縮性膽囊炎、壞疽性膽囊炎,慢性結石性膽囊炎危性發作伴嵌頓時,由于膽道系統變異較大、較多,又因局部炎癥、粘連、水腫、瘢痕較重,Calot三角解剖區模糊,三管結構顯露不清,施行分離的確不便,易導致出血或膽管損傷[3],而腹腔鏡膽囊大部切除,采用逆切順扎方式,首先在Calot區內緊貼膽囊壺腹部控制膽囊管,并阻斷膽囊血管,然后由膽囊底分離膽囊,并大部切除之,殘存的膽囊肝床部的膽囊壁,直到Calot三角,顯示出三管結構后,橫斷膽囊管。避免了因解剖位置模糊不清損傷膽管,又可防止強行分離損傷膽囊肝床,也可防止強行分離引起的大出血。筆者的臨床資料顯示,此方法對難處理的膽囊結石患者,可預防膽道不應有的損傷和大出血[4,5]。

參 考 文 獻

[1] 陳訓如,羅丁,李勝宏,等.腹腔鏡膽囊切除術嚴重并發癥的預防.中華醫學雜志,1996:76,392.

[2] 湯朝輝.Lc中轉開腹的原因分析.肝膽外科雜志,2002,10(1):1820.

[3] 范康川,胡正權.腹腔鏡膽囊切除術后并發膽總管壁壞死膽道大出血1例. 中華肝膽外科雜志,2001(7):405.

[4] Michalowski.K,Orrnman PC,Krige,J et al.Laparoscolic pilsubtotal cholecystectomy in patients with complicated acute cholecystitis or fibrosis.Br J Surg,1988,85:4.

[5] 武小憲,李一導,王巖,等.粘附于膽囊床的肝中靜脈損傷是腹腔鏡膽囊切除術膽囊床大出血的危險因素.中華肝膽外科雜志,2003,9:147.