不典型性肺結核診斷及診療對策

沈春珊

【摘要】 目的 熟悉不典型性肺結核診斷標準,分析誤診的原因,旨在提高臨床診療對策。方法 57例不典型性肺結核均經攝胸部X線正、側位片、胸部CT、痰菌、PPD皮膚試驗和復查結果及臨床癥狀和體征進行回顧性分析。57例不典型性肺結核臨床證實31例,手術病例證實11例,纖支鏡刷檢8例,經皮肺穿活檢7例。結果 入院前誤診為肺炎21例(37%),慢性阻塞性肺病13例(23%),支氣管擴張3例(5%),肺膿腫9例(16%),縱膈和肺門疾病5例(9%),肺癌4例(7%),其他疾病2例(4%)。結論 不典型性肺結核的發病出現新發病趨勢,嬰幼兒和老年人長期患病者不典型性肺結核增多,且早期易誤診,應根據臨床綜合分析及定期復查,以提高臨床診治水平,控制不典型性肺結核。

【關鍵詞】 不典型性肺結核;早期誤診;診療對策

典型的肺結核病診斷并不困難,但癥狀不典型的肺結核尤其是伴咯血、結核球、下肺結核等可酷似其他肺病,容易誤診。現就黑龍江省林業第二醫院2001年4月至2007年2月間不典型性肺結核57例。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2000年2月至2007年2月間不典型性肺結核57例,男38例,女19例,年齡10～72歲,平均(42.8±12)歲,其中10～20歲13例(23%),20～30歲9例(16%),30～40歲5例(9%),40～50歲5例(9%),50～60歲8例(14%),60～70歲17例(30%)。臨床表現:發熱21例,盜汗乏力、精神不振、體重減輕者19例,懷疑咳嗽超過2周者10例,遷延不愈“感冒”14例,咯血或痰中帶血者9例,持續性胸痛者5例,原因不明月經不調表現為閉經者3例。病程為1周～2年,其中3個月以內33例,3個月以上24例。既往有結核病史者15例。

1.2 方法 57例患者應嚴格按《肺結核診斷和治療指南》中的循證流程圖進行規范操作,最后進行科學的綜合診斷不典型肺結核。9例經手術病理確診,15例經纖維支氣管鏡活檢確診,4例經皮肺穿刺活檢確診,29例經臨床證實

(其中16例病菌檢查陽性,41例經抗結核治療臨床癥狀明顯好轉,病變較前吸收,臨床隨訪3年證實)。

2 結果

入院前后診斷差異性大,誤診率高,其中誤診為肺炎21例(37%),慢性阻塞性肺病13例(23%),支氣管擴張3例(5%),肺膿腫9例(16%),縱隔和肺門疾病5例(9%),肺癌4例(7%),其他疾病2例(4%)。胸部X線和CT表現為肺門和(或)縱膈淋巴結腫大17例(30%),肺葉、肺段片狀實變影19例(33%),肺內孤立性球形影18例(32%),胸膜腫塊影3例(5%)。結核菌試驗陽性者19例(33%),血清抗結核抗體陽性者38例(67%)。

3 討論

肺結核的診斷大多依據癥狀、體征、痰菌檢查及X線檢查。由于抗菌藥物的廣泛應用及人群營養水平的提高,非特異性免疫力的增強,卡介苗接種的普及,艾滋病等特殊傳染病合并結核病幾率較高,臨床上不典型性肺結核增加,給正確診斷肺結核帶來了難度。某些癥狀不典型者,可能僅依靠胸片及痰菌檢查而得出。有些患者因痰中找不到結核菌、輕癥肺結核患者可以無癥狀而僅在X線檢查時發現。肺結核病灶可以呈現多形性,諸如肺炎、肺結節病、肺癌等X線、CT影像上均可出現與肺結核很相似的征象;近年肺下葉結核發生率增高,約占總數的10%,上述因素均可誤導醫生造成誤診。此外 ,小病灶被心臟、骨骼所遮掩,在基層醫院無CT設備或患者因為經濟所限未作胸部CT檢查,因此而誤診。為此筆者從以下幾方面診斷不典型性肺結核去進行思考并提出了診療對策,以供臨床醫師參考。

3.1 重視臨床癥狀 有下例癥狀之一者,應疑有不典型肺結核的可能。①長期低熱;②盜汗、乏力、精神不振、體質量減輕及食欲不振等癥狀;③咳嗽持續2周以上;④反復發作或遷延不愈的“感冒”;⑤咳血或痰中帶血;⑥部位較為固定,持續性胸痛,在深呼吸、咳嗽時加劇者;⑦原因不明的月經不調或閉經。

3.2 早期反復痰檢至關重要 對疑似病例應反復多次查痰,必要時培養。特別對發現病變在下葉的病例應采取體位排痰以取得合格的痰標本。

3.3 結核菌素試驗 強陽性反應癥首先考慮有結核病的可能,但陰性也不能完全除外結核病的診斷。

3.4 X線正側位片 在常規X線拍片的基礎上,酌情加照側位片、前方位片。側位片提供更多的X線征象,有助于確立縱膈和肺內病變的解剖部位,前方位片可更好的顯示肺尖部的病變。

3.5 血清抗結核抗體檢查 對診斷結核也有一定的診斷價值。

3.6 纖維支氣管鏡檢查 對阻塞性肺炎征象、肺不張、近肺門的孤立形塊影或病灶邊緣有毛刺征者可行纖維支氣管鏡刷檢或活檢。

3.7 胸部CT檢查 可清楚的顯示病變的位置、形態,大小邊緣是否分葉有無病灶,支氣管是否通暢,淋巴引流情況、病變與周圍組織的關系,結核病灶分葉不明顯,其內側往往有淋巴引流,周圍有衛星灶,另外結核病灶往往不是孤立存在的,其他肺野也可見病變。

3.8 經皮肺穿刺活檢 對診斷困難貼近胸膜或胸膜粘連的肺部病變可在B超或CT引導下行經皮肺穿刺活檢。

3.9 診斷性抗癆治療很重要 臨床上高度懷疑結核病,用其他治療無效者或效果不明顯者應及時給予診斷性抗癆治療,整個治療方案分強化和鞏固兩個階段,其癥狀及病變在2～4周內均有不同程度的改善;若在抗癆過程中癥狀持續存在,應考慮為非結核或結核合并其他疾病的可能,應進一步檢查以明確診斷。