大劑量甲氨蝶呤治療急性淋巴細胞性白血病的護理

陳彩芳 卓永寧 江美鑾

[摘要] 目的 探討大劑量甲氨蝶呤(MTX)治療急性淋巴細胞白血病的護理方法。方法 對ALL患者HDMTXCFR化療期間實施相應的護理措施。結果 全部病例無嚴重毒副作用發生,部分患者出現惡心、嘔吐、肝功能損害、口腔黏膜毒性等。結論 強化化療護理,可以有效地預防或減輕毒性反應,保證化療完成,取得滿意的治療效果。

[關鍵詞] 白血病; 淋巴細胞; 急性; 護理

化療是治療急性淋巴細胞性白血病(acute lymphoblastic leukemia,ALL)的主要手段。大劑量甲氨蝶呤(highdosage methotrexate,HDMTX)是ALL鞏固和強化治療的重要方案之一。筆者應用HDMTX治療ALL患者,通過有效的護理干預,預防和減輕了各種毒副作用,取得了滿意的護理效果,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組42例為2007年1月至2009年1月在我院住院的患者,全部病例經骨髓細胞學檢查確診為ALL,其中男25例,女17例,年齡18~56歲。

1.2 化療方法 靜脈應用大劑量MTX,劑量3.0 g/m2,給藥方法10%~20%MTX在1 h內沖擊滴入,其余持續23 h。MTX治療結束后12 h,開始用四氫葉酸鈣(CF)解救[1]。首次劑量60 mg/m2靜脈推注,以后24 mg/m2,每6 h靜脈注射1次,共11次。

2 護理

2.1 心理護理 由于HDMTX療法中MTX用量大,毒性反應多見,輸液持續時間長,部分患者擔心劑量大、毒性反應重以及疾病復發,因此治療前應耐心向患者講解化療的目的和意義,可能出現的不良反應及解決措施。治療中及時了解患者的心理狀態,使其樹立戰勝疾病的信心和勇氣,能夠積極配合治療和護理。

2.2 靜脈保護 選擇較粗、直的血管并使用靜脈留置針輸液,有條件者盡量采用中心靜脈導管輸液給藥。觀察輸液是否通暢,滴速是否準確,局部有無紅腫、疼痛,預防化療藥物外滲,化療前后用生理鹽水沖管。嚴格防止藥物滲漏,一旦外滲,立即給予生理鹽水10 ml沖管后拔針,更換注射部位,局部用50%硫酸鎂濕敷。嚴禁熱敷,因熱敷可使細胞內的溶酶活性增高,細胞自溶加重局部組織的損傷,影響傷口愈合[2]。

2.3 解毒藥的使用 CF的使用時間對大劑量MTX化療的解救至關重要。應認真核對醫囑,準確記錄MTX開始使用時間,準確計算CF開始使用時間。用法、用量遵醫囑,一般在MTX開始使用24 h后,最遲不超過36 h,應開始使用CF進行解毒。嚴格交班制度,防止出現漏用藥情況。

2.4 水化及堿化尿液,保護肝腎功能 化療期間,鼓勵患者多飲水,并大量輸液,同時增加尿量,使尿量維持在3000 ml/24 h以上,促使MTX排出。給予口服碳酸氫鈉1.0 g,2次/d或靜脈輸入碳酸氫鈉250 ml,以堿化尿液。測量并記錄尿PH值,準確記錄24 h出入量,當尿量不足時,可口服、肌內注射或靜脈推注利尿劑,保證尿pH>7.0,并密切監測肝腎功能。

2.5 病情觀察 用藥過程應嚴密觀察患者情況,監測生命體征;加強巡視,注意補液速度;觀察MTX的毒副反應如黏膜炎、骨髓抑制等。

2.6 胃腸道反應的護理 甲氨蝶呤可引起嚴重的胃腸道反應,厭食、惡心、嘔吐等,用藥前可按醫囑靜脈注射地塞米松、舒歐停或靜脈滴注比立注射液,以預防惡心、嘔吐及毒性反應。同時鼓勵患者進食,少食多餐,多食高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪、易消化的食物。

2.7 口腔黏膜炎的護理 化療前應耐心向患者講解口腔護理的重要性,以取得患者的配合。密切觀察口腔黏膜有無紅斑、充血、疼痛、潰瘍及出血等情況。保持口腔清潔,指導患者餐后、睡前及晨起以5%蘇打水和/或0.02%洗必泰漱口,每日4~6次。制霉菌素2# 3次/d含服或克霉唑溶液涂口腔以防治口腔真菌感染。化療后36 h用100 mg CF /1000 ml生理鹽水冰鎮后含漱,含漱時間宜長,讓口腔黏膜盡量吸收,預防黏膜炎的發生。若發現口腔黏膜毒性,可追加CF15 mg iv q6 h×4～6次,同時繼續用100 mg CF /1000 ml生理鹽水含漱,直到癥狀緩解。

2.8 防治感染及出血 HDMTX化療時常規消毒房間空氣,保持病室環境的清潔、低菌、通風。嚴格執行無菌技術操作常規。每天更換患者衣服,監測體溫,預防性應用抗生素。當患者出現發熱時,積極尋找感染源,查大便培養、痰培養或血培養等,加強抗細菌和/或抗真菌、抗病毒治療。防治骨髓抑制,定期監測患者血象變化,當白細胞<1.0×109/L時,采取保護性隔離手段,在防治感染治療的同時,皮下注射rhGCSF 300 μg/d×(5～7)d以促進粒細胞造血,增強機體免疫力。當血小板<20×109/L時,嚴密觀察患者有無出血情況,皮下注射rhIL11 1.5 mg/d×5~7 d,當患者有出血情況或血小板<10×109/L時,輸新鮮或冰凍血小板。

3 結果

32例患者均無嚴重毒副反應發生,部分患者出現輕中度胃腸道反應、骨髓抑制等,全部護理措施落實,按計劃完成化療。

4 討論

大劑量MTX治療ALL患者時,要求護理人員掌握藥物毒性反應及治療護理方法,了解患者對MTX的耐受程度,制定并落實好解救治療及護理措施。嚴密觀察毒性反應的出現時間及程度,積極采取措施預防或減少化療的毒副反應[3]。通過嚴格執行化療計劃,嚴密的病情觀察,強化化療護理,可以有效地預防或減輕毒性反應,能保證化療的進行,并取得滿意的治療效果。

參考文獻

[1] 秘營昌.成人急性淋巴細胞白血病的治療.國際輸血及血液學雜志,2007,30(5):385390.

[2] 龐淑敏,李梅.大劑量MTX治療兒童急性淋巴細胞白血病的觀察與護理.齊魯護理雜志,2004, 10(5):306307.

[3] 王千山,解海容.大劑量甲氨蝶呤化療不良反應的觀察.臨床和實驗醫學雜志,2006,5(3):278.