重癥監護病房呼吸道感染病原學分析及抗菌藥物的應用

唐國清

重病患者往往有不同程度的意識障礙,臥床時間長,氣道分泌物排出困難,痰不易排出等。由于病情需要,侵入性操作較多如口咽通氣管、氣管插管、氣管切開等,以及ICU患者大部分應用激素、患者機體免疫功能下降等因素肺部感染發病率及病死率明顯提高。且獲得性感染的病原菌為多重耐藥菌,給臨床治療帶來巨大的困難。

ICU病房的患者病情危重,免疫功能低下,多數需要呼吸機支持,極易發生下呼吸道感染和呼吸機相關性肺炎(VAP)。隨著抗菌藥物的廣泛大量使用和細菌耐藥性的不斷上升,重癥監護病房肺部感染的病原菌分布及其耐藥性已成為全世界關注的問題。ICU下呼吸道感染病病原菌仍以革蘭陰性桿菌為主,主要為銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌和鮑曼氏不動桿菌。值得注意的是鮑曼氏不動桿菌以成為ICU的主要致病菌,球菌主要是金黃色葡萄球菌(MRSA),真菌以白色念珠菌為主。整體而言,銅綠假單胞菌,金黃色葡萄球菌,肺炎克雷伯菌是ICU下呼吸道感染的最常見致病菌。

銅綠假單胞菌是一種廣泛分布在內科系統、難治的醫院傳染病原菌,病菌檢出率高而且耐藥性嚴重,其耐藥性發生速度增快,于廣泛用藥,不合理用藥密切相關。臨床觀察顯示銅綠假單胞菌對第三代頭孢菌素的耐藥性高達34.2%～78.5%。而耐藥性最低的是亞胺培南和頭孢派酮/舒巴坦(16%～31.6%),此外也發現對全部抗生素耐藥最的銅綠假單胞菌多數是發生在亞胺培南2周后發現的,臨床上應引起重視[1]。同時,有研究發現銅綠假單胞菌對頭孢派酮/舒巴坦和亞胺培南的耐藥率高于丁胺卡那和環丙氟哌酸,因而此兩類藥物可作為銅綠假單胞菌的經驗用藥[2]。

大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產ESBLs珠對第三代頭胞菌素的耐藥率達51.2%～100%,對頭孢派酮/舒巴坦耐藥率較低(10%～19%),對亞胺培南的敏感綠較高(85%～100%)。由于此類菌珠的高耐藥率和多重耐藥性,臨床應嚴格控制第三代頭胞菌素的應用和縮短細菌培養周期,盡快由廣譜抗生素的應用過渡到根據實驗室藥敏結果選用抗生素,減少耐藥菌的發生。

毒力較弱鮑曼氏不動桿菌等成為ICU重要感染菌的原因,一方面是ICU患者基礎疾病危重,免疫功能低下,大量使用抗菌藥物導致菌群失調:另一方面是由于呼吸機管道的定植菌向氣管內定植達到一定數量后,導致肺部感染。此外,環境及醫療器械消毒不徹底,醫護人員無菌操作不嚴格也是導致感染的重要因素。采用經纖支鏡防污染毛刷(PSB)采樣因其在呼吸機相關性肺炎(VAP)的病原學診斷上,敏感性和特異性范圍均在60%～100%,故被ICU廣泛采用[3]。因此對危重病患者伴有肺炎明顯浸潤病灶,建議多部位,直視下采樣,以正確獲得肺部感染的病原學標本,防止抗生素未能覆蓋優勢菌珠,而延誤治療。臨床實踐表明,對于耐藥率較高的藥物,暫停或者減少其使用后,其耐藥性可下降。因此加強對ICU分離細菌的耐藥性進行監測,根據結果合理使用抗生素非常關鍵。

重癥監護病房是全院危重病患者集中的地方,大部分患者需要用呼吸機治療,因此加強氣道管理,嚴格遵守吸痰時的無菌操作,嚴格消毒,定期進行呼吸機管道以及濕化瓶的消毒處理,加快床位周轉,同時著重加強呼吸機管道的高壓滅菌,24 h跟換濕化罐一次,杜絕因消毒隔離不嚴格而導致的耐藥菌播散。醫務人員應嚴格執行無菌操作,在對患者實施各種治療,尤其是吸痰、翻身拍背等基礎護理后徹底洗手。此外,醫院感染管理科應對ICU的空氣及人員手部皮膚定期采樣監測并反饋情況,減少ICU下呼吸道感染的發生和防止病原菌在ICU內部的相互傳播。

由于監護病房的肺部感染的發生率高,病原菌耐藥現象嚴重,因此,對其進行肺部感染病原學及耐藥監測,了解流行菌珠分布和耐藥趨勢,是提高抗菌藥的抗菌性、減少耐藥性的重要措施,有助于指導臨床用藥,減少廣譜抗生素使用,減少細菌耐藥的發生率,降低病死率及醫療資源消耗。

參 考 文 獻

[1] 王建斌,等.重癥監護病房下呼吸道感染的病原學分析及對策.安徽醫學,2007,28(5):405408.

[2] 王新高,等.神經重癥監護患者醫院獲得性肺炎的臨床特點分析.臨床薈萃,2007,22(18):13421344.

[3] 李再清,等.經牽支鏡防感染套采樣法診斷肺部感染病原菌.中國內鏡雜志,2001,7(6):40.