中醫辨證治療十二指腸潰瘍

王冬梅

十二指腸潰瘍在祖國醫學中屬于胃脘痛的范疇,臨床表現胃脘痞脹疼痛,多以久痛,饑時痛,喜溫喜按,得食少愈為主要特征。疼痛可為鈍痛、灼痛、脹痛或劇痛,也可表現為僅在饑餓時隱痛不適。典型者表現為輕度或中度劍突下持續性疼痛,可被制酸劑或進食緩解。

1 發病特點

①慢性過程呈反復發作,病史可達幾年甚或十幾年。② 發作呈周期性,與緩解期相互交替。過去發作期可長達數周或數月,現因有效治療而顯著縮短。緩解期亦可長短不一,短的僅幾周或幾個月,長的可達幾年。③發作有季節性,多在秋冬或冬春之交發病,可因不良精神情緒或解熱鎮痛藥及消炎藥物誘發。④多發于中青年男性。

2 病因病機

潰瘍病的形成,大多和情志飲食有關。思慮傷脾,或情志所郁、肝郁犯胃,導致胃腸功能紊亂,機能損傷,逐漸形成潰瘍。亦由于飲食不節,饑飽失常,飲食生冷辛辣等損傷脾胃,致使潰瘍發生或加重。過度憂愁、持續強烈的精神創傷,如喪偶、離婚、事業失敗、恐懼等,與消化性潰瘍的發生和病情加重有一定的關系。大量實驗材料與臨床觀察表明,當機體處于高度精神緊張或應激狀態時,可產生一系列的生理、神經內分泌、神經生物化學、免疫功能和心理行為等方面的改變。近年來國內有人對華東地區891例消化性潰瘍的發病因素進行調查分析,提示性情急躁者較易患消化性潰瘍,尤以十二指腸潰瘍為多。

3 鑒別診斷

十二指腸潰瘍與胃潰瘍同屬消化道潰瘍,臨證時同中有異,不可不辨。兩者均是久痛,喜溫喜按,胃潰瘍疼痛常于飯后0.5～1 h發作,俗稱“食后痛”或“飽食痛”,夾雜胃氣不降,不通則痛的病機,屬虛中夾實;十二指腸潰瘍的疼痛常于食后3～4 h發作,俗稱“食前痛”或“饑時痛”,多屬脾不升清,不榮則痛。兩種潰瘍初痛氣結在經,久則血傷入絡,故均可伴黑便,為脾虛不能統血之征,胃潰瘍多兼嘔血,夾胃氣上逆病機,虛中夾實。

4 類證辨治

潰瘍病多屬虛證,久病體弱,痛喜溫按,得食可緩,食少便溏,神疲乏力,面色無華,舌質淡,苔厚膩或滑白,脈弱。在類證中分寒證、熱證、氣陰兩虛、氣陷等。

4.1 虛寒證 先天秉賦不足,飲食生冷,勞倦傷陽,導致胃氣不和而胃脘部隱痛,喜溫喜按,得食稍減,食少納呆,大便溏澀,噯腐吐酸,手足不溫,舌體胖大,苔白脈沉弱。治療原則:溫中散寒、甘溫補虛。方選黃芪建中湯加減。溫中散寒止痛加木香、炮姜等。泛吐清酸者,用六君子湯,寒甚者,用吳茱萸湯、理中湯加減。

4.2 虛熱證 平素體弱,久病傷陰,或嗜食辛辣肥甘、飲酒成癖,耗傷胃陰,胃脘灼熱脹痛,入暮尤甚,嘈雜脘悶,食少舌酸,若進辛辣,疼痛更重,灼熱脹悶,手足心熱,口干而不欲飲,大便燥或軟,舌質四邊鮮紅,苔膩或滑,脈沉而關部弦,小數而無力。治療原則:益胃調中、滋陰生津。方選芍藥甘草湯加葛根、陳皮。胃灼熱者少佐芩連;脘脹者加枳殼、白蔻;入暮加劇者加丹參、當歸。

4.3 氣陰兩虛證 久病未愈,病情遷延日久,陽虛于前,陰失于后。癥見外有形寒肢冷,手足不溫,而內胃脘熱脹灼痛,雖喜溫而惡寒,脘腹脹痛拒按,食少納呆,神疲乏力,口渴咽干,目赤溲黃,舌體略胖,質紅苔黃,脈沉左關虛弦。治療原則:益氣養陰、調中和胃。方用益氣養陰湯加減,藥用:黃芪、陳皮、知母、甘草、白芍、香附、石斛、寸冬 。

4.4 氣陷證 多因情志所傷,勞累過度,且忽視體力鍛煉,思勞成疾。胃脘疼痛不劇,但有重墜木脹之感,饑則嘈雜不舒,食則痛滿不安,形體瘦弱,氣短氣衰,少氣懶言,疲倦喜臥,舌體偏瘦,質淡苔白,脈軟無力。治療原則:增補元氣、升陽益胃。方選補中益氣湯加減,加枳殼、柯子、木香以導氣斂胃。

5 典型病案

患者,3年前因飲食不節,胃脘疼痛,時作時止,胃納不佳,大便不正常,偶有黑便,胃痛多在夜間或空腹時發作,每于進食后疼痛轉輕。曾在西醫院診治。鋇餐檢驗診斷為十二指腸球部潰瘍,服西藥效果不佳。近日又感風寒,胃痛尤甚,脘腹攣縮,喜按喜溫,四肢不溫,畏寒,脘腹發作有似牽拉狀,噯氣吞酸,便黑,舌質淡苔白滑,脈沉遲。診斷:胃脘痛;證型:脾胃虛寒。處方:黃芪30 g,桂枝20 g,白芍40 g,甘草15 g,生姜25 g,紅棗10枚,白術15 g。共6劑,水煎服。此方即黃芪建中湯加白術、黃芪益氣,桂枝、生姜溫中祛寒,芍藥、甘草、紅棗緩中止痛。因患者久病體虛,脾胃虛弱,故加白術健脾養胃。方中重用芍藥,以增強柔肝止痛緩解痙攣之功。本證特征為胃脘攣縮痛。此侯蓋為“虛寒”而成。姜桂溫中散寒,黃芪、白術補虛,甘草、大棗和中,重用芍藥以緩解痙攣而止痛。服藥6劑后,疼痛明顯減輕,繼續服用上方甘溫填補,佐以烏賊、瓦楞、乳香等制酸,止血止痛。處方:黃芪30 g,桂枝20 g,烏賊15 g,芍藥30 g,木香20 g,瓦楞20 g,乳香10 g,甘草15 g,白及15 g,生姜25 g,白術20 g。服藥10劑,手足得溫,二便正常,經鋇餐檢查潰瘍基本愈合。諸癥消失,至今未復發。

6 討論

消化性潰瘍多見于脾胃虧虛癥,其特點是病久且虛,癥見脘腹隱痛、時作時止、空腹尤甚,泛吐清水,喜溫喜按,得食腹脹,噯氣不暢,納食減少,倦怠乏力,面色萎黃,舌質淡紅,或有齒印,或喜甜食,大便溏稀,脈細弱等一派脾胃氣虛運化無力之象。脾氣虧虛而不散精氣,則血行無力,久病入絡成瘀。消化性潰瘍或炎癥變化實質也就是瘀血的病理基礎之一。虛是本,在脾,瘀在胃腸,是標。因而臨床治療時,應針對脾胃病的特點,應以辨證為主,證病結合。大抵遵“脾以守為補,胃以通為補,肝以散為補”這一原則。

參 考 文 獻

[1] 丁連平.65例胃及十二指腸潰瘍中醫辨證治療.中國實用醫藥, 2007,2(34).