糖尿病腎病的中西醫研究概況

張 鵬 馬艷花

糖尿病嚴重威脅人類的身體健康,而糖尿病腎病(DN)是其嚴重的并發癥之一,它是由于慢性高血糖所致的一系列代謝紊亂及血液動力學改變導致的腎小球硬化癥[1]。它是糖尿病(DM)常見的慢性微血管并發癥之一,其發生率約占40%,臨床特征為蛋白尿,漸進性腎功能損害,高血壓,水腫,晚期出現嚴重腎功能衰竭,是糖尿病患者的主要死亡原因之一,日益受到醫學界重視。

1 DN的臨床分期與診斷

1.1 DN的臨床分期 根據腎功能、腎臟病理變化的進展及臨床表現將DN分為五期:Ⅰ期,腎臟肥大和腎小球高濾過期;Ⅱ期,腎小球基底膜增厚的形態學改變期;Ⅲ期,隱性期或稱微量白蛋白尿期,尿白蛋白排泄率(UAER)在20～200 μg/min;Ⅳ期,臨床期或稱持續蛋白尿期UAER>200 μg/min,此期特點是蛋白尿、腎小球濾過率(GFR)下降,高血壓與水腫;Ⅴ期,終末期腎病,即尿毒癥期。

1.2 DN的診斷 目前國內外把檢測尿中微量蛋白作為觀察腎臟功能變化的靈敏指標。尿常規檢查蛋白陰性的DN患者,留取24 h尿檢測UAER,UAER<15 μg/min為正常白蛋白尿,15 ~200 μg/min為臨床蛋白尿。DM史5年以上,1年內收集3次以上24 h尿標本檢測,UAER平均值為15～200μg/min則可確診為早期DN[5]。若以常規方法測出尿蛋白(+)或24 h尿蛋白>0.5 g,則已進入Ⅳ期。腎穿刺活檢有確診意義,DN早期臨床常無表現,腎穿刺可見腎臟已有改變[2]。

2 DN的治療

2.1 西醫治療 DN的早期治療效果較好,對終末期腎病則主要采取透析和腎移植。著重介紹早期DN的治療進展。

2.1.1 控制高糖代謝是DN早期干預的基礎 多中心糖尿病研究已肯定地提示了理想的血糖控制,能有效地預防DN的發生發展。因此完整的實施DM的現代科學療法(糖尿病教育、飲食、運動、藥物、血糖監測)是自始至終的措施,實現糖代謝達到生理水平是實施的目標。關于DN降糖藥物選擇 [3,4] ,口服藥首選糖適平,因僅5%經腎臟排出,不增加腎臟負擔;其次是克糖利,其代謝產物65%由腸道排出,其余由腎臟排出,且無活性。應避免使用雙胍類降糖藥。

對單純飲食或口服藥控制不好或已有腎功能不全和氮質血癥的患者應盡早使用胰島素。但應注意:當腎功能不全時,腎臟對胰島素滅活能力降低,須減少胰島素用量;晚期DN的腎糖閾明顯提高,故在調整胰島素和降糖藥劑量時,不能以尿糖結果為依據進行加減藥量。目前認為控制血糖的最好方法是胰島素多次注射及胰島素持續皮下注入法,對治療早期DN而言,以后者療效更佳。

2.1.2 控制血壓是保護腎功能的有效措施 有效地降低血壓能減少尿白蛋白并延緩GFR下降速率。有學者指出正常高限血壓可使UAER增加,應使血壓保持在18/11kPa以下[5]。目前多采用ACEI或ARB治療早期DN取得較好療效,ACEI對1型糖尿病、ARB對2型糖尿病防止腎損害有益。自1985年卡托普利用于DN治療以來,以卡托普利為代表的ACEI已成為應用最廣、療效最確定的治療DN的藥物。近年來,ARB被證實具有與血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)類相似的降壓及心腦腎保護作用,而且ARB是已被認可是唯一具有六大強適應證的抗高血壓藥物。但ARB卻還具備一個極其令人欣慰的特性,那就是良好的安全性明顯優于ACEI類,在一些臨床試驗中其副作用的發生率甚至與安慰劑相仿。由多個糖尿病中心組成的協作組研究宣布了一項隨機雙盲、安慰劑對照的多中心、大樣本、長期隨訪的研究報告,證實長期應用ACEI或ARB可明顯減緩臨床期DN患者腎功能變化,降低透析、腎移植和殘廢率。

2.1.3 限制蛋白有利減輕負荷 臨床統計資料表明,限制蛋白質攝入量至每日0.6～0.8 g/kg,可減少有微量白蛋白尿患者的UAER;對臨床蛋白尿患者限制蛋白攝入2～5年,隨訪發現UAER下降,GFR下降速度減慢,而血清白蛋白濃度保持不變或稍有增加[6]。提倡給予優質蛋白質,即以動物性蛋白質為主,至少50%以上,最好80%,如給予植物蛋白質以黃豆為首選[7]。

2.1.4 綜合療法實施腎保護 腎損傷是綜合性因素,慢性微血管病變的防治措施也均適合DN,如維生素C、路丁、氨基胍等抑制非酶糖化;維生素E,能清除自由基;抑制醛糖還原酶活性制劑,如阿司匹林、培噠片糾正血小板功能;胰激肽釋放酶片可改善微循環;消炎痛等前列腺素合成酶抑制劑、降脂療法等均可用于DN [4,7]。

2.2 中醫及中西醫結合治療

2.2.1 中西醫結合對DN的病機研究 瘀血是DN發病的關鍵因素,DM相當于祖國醫學之“消渴”范疇。在糖尿病的血瘀證研究中發現瘀證發生率為52%～61.7%,瘀證的易感因素與慢性并發癥相關 [8]。祁松強[9] 通過臨床觀察指出:血瘀既是消渴的致病因素,亦是消渴的病理產物;瘀血也是DM發生并發癥和加重的原因;活血化瘀又是防治DM并發癥的關鍵。活血化瘀、清除生新治法是糖尿病并發癥活血化瘀治法的繼承與發展。中醫學認為:糖尿病腎病乃糖尿病日久傷陰耗氣,陰損及陽,氣陰兩虛,陰陽兩虛,久病入絡,痰濁、邪熱、血瘀、氣郁互相膠結,形成“微型癥瘕”,使腎體受損,腎用失司所致。瘀血的根源存乎一虛,河南中醫學院呂靖中教授[10]通過30余年的臨床科研指出DM的總病機不離氣虛血瘀,氣虛血瘀是本病久治不愈的癥結,并提出了血瘀在糖尿病過程中普遍存在的觀點。遲氏等 [11] 通過60例DM患者血液流變學的觀察,結果表明:氣陰兩虛型和陰陽兩虛型全血比粘度、血漿比粘度、全血還原度、血沉、紅細胞電泳纖維蛋白原均高于陰虛熱盛型,而陰虛熱盛型各項指標無明顯改變。這種與中醫理論陰虛不足、陰液虧損、血脈充以致血液走行不暢行起瘀滯,氣虛陽虛、陰寒內盛、氣不行血而致脈絡瘀滯、瘀血內生是相一致的。陰虛熱盛型血液流變學各項指標無明顯改變,主要是由于此型患者多是DM初期,沒有產生微循環障礙或血流不暢,臨床上也沒有血管、神經病變產生。

2.2.2 中西醫結合治療謹守病機 郭賽珊[12]通過觀察發現DN早期以氣陰兩虛、腎虛血瘀為多見,晚期則以陰陽兩虛、腎虛血瘀、水泛為多見,結合DN的病理生理學變化,從改善血液流變性、血液動力學、降血壓、減少尿蛋白、抗自由基損傷以及增強機體免疫調節機制等方面。石家莊腎病醫院推出了微化中藥活血化瘀散結、修復生新的治則。臨床糖尿病腎病階段,由于腎元受傷,氣化不行,濁毒內生,濁毒可更傷腎元,耗傷氣血,阻滯氣機升降出入,最終可表現為尿毒癥“關格”危候。治療則當重視化濁解毒,以保護腎功能為要務。微化中藥滲透治療糖尿病腎病的研究結果顯示:中藥對早期和臨床糖尿病腎病有顯著減少尿蛋白、保護腎功能作用。可減輕糖尿病腎病腎臟病理,減輕腎小球細胞外基質增生,降低腎小球硬化率。

以中西醫結合理論為指導選藥組方,自擬治療DN的基本方:黃芪、枸杞、女貞子、旱蓮草、丹皮、澤瀉、柴胡、白芍、白術、苡仁、全蟲、水蛭。經臨床觀察,DN患者經治療后,全血粘度改善、紅細胞超氧化物歧化酶活性增強,抗自由基損傷能力增強,高血糖、高血脂及高血壓也都有一定的下降。

2.2.3 中西醫結合治療提高治療效果 程漢橋[13]以黃芪、太子參、生地、黃精、赤芍、丹參、益母草、白茅根為基本方,加西藥糖適平為治療組(23例),對照組單用糖適平,結果治療組總有效率為78.26%,對照組總有效率47.37%。中西醫結合治療明顯優于單純西藥治療,差異有顯著性(P<0.05)。趙章華等[14]運用中西醫結合療法治療DN12例,方法是在常規西藥治療的基礎上進行中醫辨證施治,共分四型:脾腎陽虛型用真武湯加味,氣陰兩虛型用參芪地黃湯加味;肝腎陰虛型用知柏地黃湯加味;肺胃熾熱型用白虎加入參湯加味。并在以上各型中酌加大黃、桃仁、紅花、澤蘭、丹參、益母草等活血化瘀藥,結果有效率達92.85%。尹氏[15]采用中西醫結合治療DN50例,分觀察組和對照組各25例,兩組患者均采用糖尿病飲食,皮下注射胰島素控制血糖,觀察組加中藥制劑脈絡寧注射液(有活血化瘀、提高血液纖溶活性、改變血小板粘滯性等作用)20 ml,加入生理鹽水500 ml中靜脈點滴,1次/d,同時口服洛丁新;對照組口服洛丁新。兩組患者均治療4周。治療前后除觀察其某些指標外,檢查尿α1微球蛋。

白作為療效觀察指標,結果兩組患者治療后α1微球蛋白定量均有明顯下降,而以觀察組下降更明顯,經統計處理,P<0.01,差異有統計學意義。提示聯合應用脈絡寧和洛丁新治療DN近期效果滿意。

DN和DM全身微血管病變的表現之一,除在DN的開始形成的早期,尚可通過正確的治療使之逆轉外,一旦成為臨床顯性的DN則無根治方法。近年來中西醫藥的研究顯示中藥對DM的慢性并發癥療效較好。中醫學認為DN病程長,久病多虛多瘀,故均加扶正藥和活血化瘀藥。中西醫結合治療DN顯示出了強大的生機。但值得注意的是中醫藥的研究尚缺乏系統性,今后中醫藥的實驗研究要避免低水平的重復,注意引進科學研究的原則,從多角度、多層次認識中藥作用機制,充分利用我國中醫藥的優勢,從更高水平研究DM及其并發癥的防治方法。

參考文獻

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[15] 尹曉強,張素芳.脈絡寧卡托普利聯合用藥治療DN臨床觀察.實用中西醫結合雜志,1997,10(21):2074.