22例髖臼骨折的手術及康復治療體會

石光越

【摘要】 目的 總結移位髖臼骨折手術及康復治療的臨床經驗。方法 22例移位髖臼骨折采用Kocher睱angenbeck入路、髂肌延長入路及髂腹股溝入路三種入路手術整復固定并配合訓練。結果 22例患者中優8例,良10例,可2例,差2例,優良率81.82%。結論 移位髖臼骨折手術整復固定,配合早期康復訓練可收到良好的治療效果。

【關鍵詞】髖臼骨折;手術;康復治療

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組22例,男18例,女4例;年齡20～65歲,平均32歲。左側15例,右側7例。其中后壁骨折6例,后柱伴后壁骨折4例,橫行伴后壁骨折4例,前柱骨折1例,橫型骨折4例,雙柱骨折2例,T型骨折1例。受傷至手術時間5～37 d,17例在14 d內完成手術。術前常規攝髖臼前后位、閉孔斜徑、髂骨斜位三個角度X線片和CT檢查(5例行CT三維圖像重建),骨折累及臼頂(Matta頂弧角標準)移位>3 mm、后壁大塊骨折致髖關節不穩定、關節內游離骨塊及有坐骨神經損傷者為手術指征。

1.2 手術方法 22例均采用硬膜外麻醉。對后壁骨折,后柱伴后壁骨折,橫型伴后壁骨折,橫型骨折,T型骨折選用Kocher睱angenbeck切口,雙柱骨折選用髂股延長切口,2例橫型向前移位骨折伴后壁骨折選用Kocher睱angenbeck與髂腹溝聯合切口,前柱骨折選用髂腹溝切口。Kocher睱angenbeck切口內的骨折復位固定,先充分顯露髖臼后柱,髂骨后壁及坐骨大切跡緣,避免過分向上外側牽拉臀中肌,以防臀上血管神經束損傷;切開關節囊探查清理關節內骨折塊,髖臼后壁骨折多可直視下復位,大巾鉗固定后用松質骨螺釘固定或弧形鋼板螺釘固定;后柱骨折或橫型骨折時骨折遠端向內后側移位,將一帶有T形把手的絲錐固定在后柱坐骨支上。牽拉矯正移位,暫時在骨折兩側各擰入一枚螺釘,在外露螺帽上安裝復位鉗,使骨折斷端嵌緊用鋼板固定。橫型及T型骨折復位方法與后柱骨折相近,固定以鋼板和螺釘為主,有3例輔以鋼絲捆扎,利用按裝復位鉗的螺釘釘帽作固定點。雙柱骨折在髂股延長入路完成,取半側臥位,患側半身墊高45°需切斷外旋肌群,顯露后柱,切斷股直肌、髂肌顯露前柱,復位后柱固定用鋼板,前柱用鋼絲捆扎,在髂腹股切口內完成前柱骨折復位固定,骨折塊向前內移位,頂壓即可復位,為使固定操作方便,將髂腰肌與血管神經束兩側縱形分離,分別形成幾個間隙,固定以鋼板螺釘及鋼絲相結合。

1.3 康復治療 術后第2天,用海棉枕固定患髖外展15°屈曲30°位。鼓勵患者主動踝關節伸屈活動及股四頭肌的等長收縮鍛煉以加速下肢靜脈回流減輕腫脹。術后第3～14天,此期已拔出負壓引流,開始應用關節持續被動運動(CPM)機做下肢持續被動運動,以30°開始,2次/d,50 min/次,隔日增加5°,鼓勵患者每天2～3次主動髖、膝關節屈伸運動,并繼續股四頭肌等長收縮鍛煉。術后2周以后,切口愈合,病員多數可出院回家,應教會患者康復訓練的方法,包括主動下肢屈伸運動、股四頭肌鍛煉、床邊站立、扶拐不負重行走。術后8周隨訪,根據X線片及體檢情況,增加臀外展肌群及月國繩肌的鍛煉,開始主動髖關節內收、外展運動練習。根據骨折類型、固定堅固程度逐漸開始部分負重行走。術后12～14周后完全負重行走。

2 結果

采用美國矯形外科醫生學會評價髖關節功能標準[1]和Matta[2]X線評定分級標準。優:無疼痛,步態正常,關節活動范圍至少為正常活動范圍的75%,X線表現正常。良:輕微疼痛,步態正常,關節活動范圍大于正常的50%,X線輕度改變,輕度骨硬化,關節間隙變窄在1.0 mm以內,較小骨贅形成。可:中度疼痛或輕度跛行,關節活動少于正常的50%,X線中度改變,關節硬化,骨贅形成,關節間隙變窄在正常的50%以內。差:顯著疼痛,跛行,關節僵硬伴有畸形,X線有進行性改變,關節間隙小于正常的50%,明顯骨硬化和骨贅形成。本組22例均獲得隨訪,隨訪時間12～48個月,平均16個月。結果:優8例,良10例,可2例,差2例,優良率為81.82%。

3 討論

由于髖臼解剖位置深在,沒有哪種切口能顯露各種類型的骨折,目前常用的K睱入路創傷小,出血少,能完成多種類型骨折的顯露。注意用復位鉗復位,避免下肢牽引復位,則發生坐骨神經損傷的可能較小。延長髂股切口可顯露髖臼前、后柱,但創傷大,出血多,易發生異位骨化,其他入路如可替代,盡量不用。髂腹股溝入路用于前柱、前壁骨折,向前移位的橫型骨折。復位與內固定是術后髖關節恢復功能的基礎。把有T形把手的絲錐或螺旋股骨頭取出器擰入坐骨支來整復向內后方移位的后柱或橫形骨折的骨折遠端,容易使骨折復位。骨盆固定鋼板比普通接骨板易彎成不同弧度,孔距小易選擇螺釘位置,故盡量應用骨盆內固定鋼板。通過髖臼外表面可確定復位程度,不常規切開關節,脫出股骨頭,以減少對股骨頭血供的影響。

積極有效的康復治療對促進關節功能恢復,減少并發癥有重要意義。早期CPM機應用,可加快腫脹消退,降低深靜脈血栓發生,防止關節粘連,促進關節軟骨修復,增加關節活動度,為骨折初步愈合后的大幅度關節運動打下基礎[3]。另外術后不間斷的肌肉訓練,即可減輕臥床引起的肌肉萎縮,也可防止下肢深靜脈炎的發生。本組病例沒有因早期康復訓練而使骨折移位。筆者認為髖臼骨折手術治療后早期有規律、有限度的康復訓練可收到良好的治療效果。

參 考 文 獻

[1] Andersson G.Hip assessment:a comparison of nine different methods.J Bone Joint Surg (Br),2001,54:621.

[2] Matta J M.Operative treatment of acelaabular fractures through theilioinguinal approach.Clin Orthop,2001:305310.

[3] 劉發明,關節持續被動運動的臨床研究.中華骨科雜志,2004,14(3):132.