淺談臨床中藥師開展臨床咨詢的實踐與體會

時 磊 韓景蘭

【關鍵詞】 中藥師;臨床咨詢;實踐體會

由于中藥成分的復雜性和使用的多變性,很多醫院中藥師至今無法開展臨床藥物監控工作。實力較強的醫院僅開展了中藥咨詢窗口,解答一些日常詢問工作,而中藥師參加臨床查房、治療工作了若星辰。中藥治病的獨到作用被人們廣泛認同,服用中藥的人越來越多,因此強化中藥的合理應用,切實開展中藥臨床服務,是藥學工作者的職責。中藥臨床服務已成為臨床中藥學向技術服務型轉變的重要起點,現就鄭州大學第五附屬醫院中藥師開展臨床咨詢工作的實踐與體會淺談如下。

1 工作的開展

我院是一所綜合性三級甲等醫院,中藥房中草藥有近300種,中成藥200多種,每月收入近200萬元,設有臨床藥學室,門診藥房設有中藥咨詢窗口。

1.1 制定處方集,提高患者用藥依從性 對我院現有的中成藥按功能主治的不同分類制成處方集,標明處方成分、藥理作用、臨床適應證、用法、用量、規格、注意事項,用藥禁忌等內容,同時將上述內容通過院內計算機系統發布在臨床醫護人員的電腦上。醫護人員在為患者開藥時,根據患者的具體病情,隨時可以查看中藥信息,選擇最能治療患者疾病的藥物來服務于患者,提高了西醫師應用中成藥的能力。咨詢人員使用通俗易懂的語言對常用中藥的功能主治對患者加以解釋,加強患者對藥物療效的理解,從而提高患者對治療的依從性。

1.2 強化同臨床醫師與患者的溝通 對中藥材的同名異物,中醫處方常用術語與中藥的正名和別名的相關性等內容及時與臨床醫師溝通,防止藥物應用的不正確。如九節菖蒲為毛茛科銀蓮花屬植物阿爾泰銀蓮花的根,具有清熱解毒的作用,而無芳香開竅之功;天南星科蒲黃屬植物石菖蒲具有化濕開胃,開竅豁痰,醒神益智之功。臨床常將二者混淆,是極不科學的,通過與臨床醫師溝通,將二者根據作用不同應用于不同疾病,防止用錯藥。對草藥的煎煮方法,根據處方治療疾病不同選擇不同的煎藥火候、時間,或先煎、后下等由咨詢人員對患者作詳細的指導。

1.3 注重藥品信息的收集與運用 對中藥的不良反應充分掌握并及時向臨床醫師提供有關信息。如根據不良反應檢測中心對45個品種引起的453例中藥注射劑不良反應歸類發現,排在前5種的藥品依次是:刺五加注射液、雙黃連注射液、丹參注射液、茵梔黃注射液、參脈注射液。提醒臨床在使用這幾種藥品時嚴密觀察。中藥注射劑最好是單獨使用,低濃度、慢速度,不要隨意加大劑量。常見的引起腎損傷的藥物,如木通引起腎小管間質腎病(龍膽瀉肝丸含木通);煎服雷公藤致急性腎損傷;朱砂致急性腎功能衰竭(天王補心丹中含有朱砂);參脈注射液導致腎間質腎病變;消栓靈致急性腎功能衰竭伴肝損傷;過量服用三棱、莪術導致腎組織出現腎小管透明管型和顆粒管型;馬兜鈴酸致急性腎損傷(止嗽化痰顆粒含馬兜鈴)。中西藥配伍發生藥理變化的,如麻黃扼及其制劑與呋喃唑酮(痢特靈)、異煙肼、格列苯脲(優降糖)等聯合應用時,因麻黃堿可增強后者抑制腎上腺素、多巴胺等神經遞質的滅活作用,致使腎上腺素、多巴胺在體內大量蓄積而發生中毒;含有機酸的中藥如山楂、烏梅、五味子、吳茱萸等不能與磺胺類藥物同用。大黃及其制劑與復方甘草合劑合用時,大黃中的鞣質與甘草酸生成大分子絡合物,影響療效并損傷腎小管上皮細胞。含大分子如蛋白質、多糖本身具過敏性與青霉素、慶大霉素等配伍時可使過敏性增高。清開靈注射液與諾氟沙星、硫酸卡那霉素、小諾霉素、硫酸妥布霉素、維生素B1、、 葡萄糖酸鈣注射液配伍可產生沉淀;與青霉素聯合靜脈滴注可引起休克;與復方丹參注射液、舒血寧、右旋糖酐配伍可出現嚴重不良反應,并有死亡報道等等。這些藥物的不良反應信息及時以《快報》的形式發放到每位醫護人員手中,使廣大醫護人員在使用此類藥品時加強監測。

1.4 注意對患者用藥相關知識的指導 對藥物用法用量作詳細交代,特殊藥物詳細交待服藥時間,次數,方法。如二十無味珊瑚丸,4粒/次, 1次/d,開水泡服;磺脲類降糖藥應在餐前0.5 h服用,且服用這類藥物的時間要固定;速效胰島素可以在飯時立即注射,并在注射完15 min內就餐;中藥消渴丸含有西藥格列本脲,在與西藥磺脲類降糖藥合用時,一定要減量服用。不同的胃藥服用時間不同,如改善胃動力藥多潘立酮(嗎丁啉),宜在飯前0.5 h服,抗酸胃藥多在飯后1～1.5 h服用,而胃舒平、蓋胃平嚼碎后服用效果較好,胃黏膜保護藥宜在飯間服等等。指導患者掌握藥物治療中的技巧,如用吸入劑時,要告訴患者噴藥與吸氣同時進行,不然就吸不進去等。近年來,中西藥合用治療疾病在臨床上廣泛應用,作為臨床中藥師要充分掌握所合用西藥的藥理作用,熟悉與其所同用的中藥成分,到功能上是否存在臨床意義上的相互作用。及時與臨床醫師溝通,指導患者安全用藥,減少事故發生十分必要。

綜上所述,臨床中藥師只有深入臨床,掌握患者用藥情況,了解患者用藥后的反應,分析中西藥聯合應用是否合理,學習、研究相關知識,寫出情況分析,提出解決方案,指導臨床合理用藥,才能滿足臨床需要,提高臨床合理用藥水平。

2 實踐體會

臨床中藥師只有具備較廣的知識面,才能在臨床用藥咨詢中游刃有余,并勝任、做好相關工作。

2.1 臨床知識與技能的培養 臨床中藥師不僅要有深厚的中藥學知識,熟練掌握中藥學、中藥鑒定學、中藥炮制學,中藥藥理學等相關知識,而且要熟知中醫基礎理論,中醫診斷學、方劑學等知識,掌握分析中草藥處方的組成原則,配伍禁忌。還要掌握相關西藥的功能主治與藥理作用等相關知識,成為跨學科的高素質、高水平的復合型人才。在此基礎上,加強臨床實踐的培養與鍛煉,強化臨床醫學相關學科的學習。實行分專科培養制度,在臨床知識與技能上臨床中藥師要具有對本專科疾病病因、解剖、病理生理的基本了解,熟悉各系統疾病常見癥狀在疾病診療中的應用價值、熟悉疾病的實驗室檢查結果,對相關臨床檢驗具有分析和應用能力;能具備診斷、治療常見病的基本技能,能閱讀常見檢驗報告單和基本影像資料,掌握疾病的藥物治療原則與最佳鑒別選擇用藥,熟悉藥物治療結果評價方法,制定合理的藥物治療方案,針對特殊患者群體制定個體化用藥的能力。臨床中藥師的培養以開展臨床實踐和藥學服務為主,以擁有常見疾病的判斷和藥物治療知識,藥物治療方案的選擇,藥物治療問題的解決及應急處理能力為目標。

2.2 溝通與交流技能 樹立與臨床醫師交流意識,開展藥學信息咨詢工作,及時了解患者、醫護人員在藥物信息方面的問題和需要,就臨床用藥的實際或潛在的用藥問題及時向有關醫護人員提出警示和解決方案。參加查房,參加治療會診,掌握患者全部情況。通過與醫師商定用藥品種,用藥方式,用藥劑量,掌握患者用藥史,觀察患者用藥后療效及不良反應,發現問題并提出建議,解答患者用藥咨詢。了解患者的實際需要,用高、深的藥學知識取得醫師與患者的信任,掌握與患者和醫師交流的技巧。

2.3 臨床服務能力 積極搜集藥品不良反應信息,藥學發展動態等知識并及時反饋給臨床。在臨床實踐中促進合理使用藥物,提高藥物治療效果,減少藥物不良反應,預防藥源性疾病的發生,使患者得以治愈,并節約藥物資源,降低醫療費。