內科并發癥對急性腦卒中患者預后的影響

田桂紅　秦淑娟　金　紅

【摘要】 目的 研究內科并發癥對急性腦卒中患者功能恢復和卒中后死亡的影響。方法 對619例急性腦卒中患者出院時BI、mRS和出院時減少的NIHSS百分數進行評估，并記錄其病死率。分析有、無內科并發癥兩組患者預后的差別。結果 ①有并發癥的患者出院時減少的NIHSS百分數低于無發癥者(P<0.01)，出院時和出院后6月的日常生活能力差于后者(P<0.01)，殘疾指數也高于后果(P<0.01)；②有并發癥者較無并發癥者病死率高(P<0.01)。結論 卒中后內科并發癥不僅影響急性腦卒中患者的功能恢復，而且影響卒中后病死率。

【關鍵詞】腦卒中；并發癥；預后

內科并發癥在腦卒中患者中較為常見，Davenport RJ等^[1]在對597例卒中患者的回顧性研究中發現，59%的患者有并發癥，其中23%在住院期間死亡，Sillver FL等^[2]報道，1000例缺血性卒中的患者中近40%死于內科并發癥。他們還發現，大部分在卒中第1周死亡的主要原因為腦水腫，在第2、3周死亡的則主要由內科并發癥所致。但是，目前國內關于內科并發癥與腦卒中患者神經功能恢復和卒中后死亡的關系的研究較少。本文對619例急性腦卒中患者進行了系統的分析，描述急性腦卒中患者內科并發癥的發生率，并分析了內科并發癥對神經功能恢復和病死率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入本研究的急性腦卒中患者共619例，均選自2004年1月1日至2006年12月31日期間長春市第二醫院神經內科的住院病例，其中男374例，女245例，年齡13~89歲，平均（64.31±10.64）歲。其中缺血性卒中423例，出血性卒中196例。

1.1.1 入選標準 首發或再發性腦卒中；入院時間≤72 h；符合1996年第四次全國腦血管病學術會議修訂的診斷標準^[3]，并經頭部CT或MR確診；發病年齡≥14歲。

1.1.2 排除標準 短暫性腦缺血發作；無癥狀性腦梗死；資料不完整者。

1.2 方法 分別記錄各入選病例的入院和出院時美國國立衛生研究所腦卒中評分(NIHSS)、出院時巴塞爾指數和殘疾指數(BI)(mRSIndex)。對存活出院者門診或電話隨訪6個月，記錄患者的6月BI和mRS。并觀察患者住院期間和出院后6月的存活情況。比較有、無并發癥兩組患者的功能恢復和病死率的差別。

1.2.1 預后指標 功能恢復：出院時減少的NIHSS百分數，計算方法為(入院時NIHSS-出院時NIHSS)/入院時NIHSS×100%;日常生活指數(BI)；殘疾指數(mRS)。病死率：住院期間和出完后6月內病死率。

1.2.2 統計分析 采用SPSS10.0統計軟件，運用獨立樣本t檢驗和χ²檢驗分析內科并發癥與功能恢復及病死率的關系。

2 結果

納入本研究病例共619例，其中有內科并發癥者282例(45.55%)，無并發癥者337例(54.45%)。有1種并發癥者234例；2種者44例；3種者4例。住院期間死亡78例(10.98%)。510例患者接受隨訪6月，其中出院后6月內死亡者72例(14.12%)。

2.1 急性腦卒中患者各內科并發癥的發生情況 本組619例患者中，有并發癥者282例，其中肺部感染162例，(26.17%)；泌尿道感染81例(13.09%)；應激性潰瘍31例(5.01%)，褥瘡4例(0.65%)、藥物致消化道出血4例(0.65%)。

2.2 缺血性和出血性腦卒中各內科并發癥的發生率的比較 本組病例中，缺血性卒中和出血性卒中患者的內科并發癥均以肺部感染最為常見，分別占28.37%和21.43%，泌尿系感染次之。但出血性卒中患者應激性潰瘍發生率達9.69%，明顯高于缺血性卒中(χ²=15.505,P<0.01)。

2.3 內科并發癥與預后的關系 本文比較了619例住院病例和接受隨訪6月的549例隨訪病例中，有、無并發癥兩組病例功能恢復的差別，同時分析了內科發癥與卒中后死亡的關系。結果兩組的功能恢復有顯著差異(P<0.01)，有并發癥組無論是出院時還是出院后6月的功能恢復均差于無并發癥組。有并發癥組患者的住院期間病死率、出院后6月病死率均明顯高于無并發癥的患者，兩組的差異顯著性(P<0.01)。

3 討論

急性腦卒中患者的常見內科并發癥主要包括：肺部感染、泌尿道感覺、應激性潰瘍、褥瘡、藥物致消化道出血。其中以肺部感染最為常見，泌尿系感染和應激性潰瘍次之。內科并發癥是影響腦卒中患者預后的重要因素之一。它在急性腦卒中患者中常見，本組619例病例中，發生率為45.55%。

本研究發現有內科并發癥的腦卒中患者住院期間增高的死亡危險相關，這與Davenport等^[1]的結果一致。此外本研究還發現有并發癥的腦卒中患者出院后6月內的病死率也高于無并發癥者(P<0.01)，提示并發癥不僅影響患者的近期預后，而且影響其遠期預后。Johnston等^[4]認為，卒中后內科并發癥不但影響卒中病死率，而且可能是影響卒中患者功能恢復的重要原因。本研究也發現，有并發癥的腦卒中患者的出院時減少的NIHSS百分數較無并發癥者低；日常生活能力較無并發癥者差(P<0.01)；殘疾指數也高于后者(P<0.01)。內科并發癥影響預后的機制尚不清楚，其可能機制如下^[4]：①嚴重的內科并發癥可能延誤或妨礙神經功能的恢復，導致嚴重的殘疾；②嚴重的內科并發癥和(或)其治療所致的神經系統癥狀加重可能比卒中自然進程所致的更嚴重，但可能并未受到重視：③卒中前較輕的內科疾病可能導致卒中后殘疾和嚴重的內科并發癥；④內科并發癥可能是嚴重殘疾的一個標志，而不是原因。此外，卒中后的各種感染，可能導致發熱，增高腦組織的代謝率，加重腦組織缺血、缺氧反應，加重腦水腫，影響半暗帶腦組織存活，加速神經元死亡，導致梗死面積擴大，神經功能缺損加重，也可能延誤或妨礙康復治療。

卒中后內科并發癥以肺部感染較為常見，本組病例中，有26.17%合并肺部感染。這可能與腦卒中患者通常年齡較大且長時間臥床，部分患者有意識障礙、吞咽困難，使得墜積性肺炎和吸入性肺炎發生率高有關。泌尿系感染也是腦卒中患者常見的內科并發癥之一，主要與部分患者有意識障礙、使用導尿管等有關。應激性潰瘍是腦卒中患者病情兇險的重要標志之一。應激性潰瘍致消化道出血，可引起血壓下降，降低腦灌注，加重腦部損害。多數學者認為，應激性潰瘍與丘腦下部損害有關，還與腦干、邊緣系統、額葉眶面及海馬區等損害有關。非丘腦下部損害時發生應激性潰瘍可能是各種應激因素間接影響丘腦下部的結果。也有學者發現，腦神經肽與應激性潰瘍的發生有密切關系。本組619例中，31例發生應激性潰瘍，其中19例發生在出血性卒中的患者。出血性腦卒中患者發生率高于缺血性腦卒中(χ²=15.505，(P<0.01)，考慮與前者起病相對較急、病情重相關。

目前，保持皮膚清潔、翻身、使用氣墊床等方法，褥瘡的發生率已大大降低。這提示我們，一些并發癥是可以預防的。例如，一些肺炎可以通過完善經口進食前的呼吸道防護方案而避免^[5]。我們也可以采用相應的其他適應方法以減少一些并發癥的發生，如：合理用藥以避免藥物致消化道出血。此外，當腦卒中患者的病情停止進展時，及早進行康復治療，也可以減少并發癥的發生。

參 考 文 獻

［1］ Davenport RJ,DennisMs,Wellwood I,et al.Complications afteracutestroke.Stroke,1996,27:415-420.

［2］ SilverFL,NorrisJW,LewisAJ,etal.Earlymortality followingstroke:a prospective review.Stroke,1984,15:492-496.

［3］ 王新德.各類腦血管疾病診斷要點.中華神經科雜志,1996,29(6):379.

［4］ Johnston KC,Li JY,Lyden PD,et al.MedicalandNeurolongical Complications oflschemicStroke:ExperienceFromtheRANTTAS Trial.Stroke,1998,29(2):447-453.

［5］ AdamsHPJr,BrottTG,CrowellRM,et al.Guidelinesforthe management ofpatientswithacuteischemicstroke.A statement forhealthcareprofessionalsfroma specialwritinggroupoftheStrokeCouncil,AmericanHeartAssociation.Stroke,1994.25(9):1901-1914.