不同麻醉方式對創(chuàng)傷股骨骨折手術高凝狀態(tài)的影響

嚴　江　區(qū)錦燕　羅富榮　周曙　廖榮宗　王杰華　譚沛泉

【摘要】 目的 比較丙泊酚靶控輸注(TCI)麻醉，腰硬聯(lián)合椎管內麻醉方法對國人下肢創(chuàng)傷股骨骨折術中、術后TEG、血漿D-Di、PLC、PAgR 各參數(shù)的影響。方法 選擇創(chuàng)傷股骨骨折，擇期行股骨骨折切開內固定術，年齡20~45歲，ASAⅠ~Ⅱ級的患者60例，隨機分3組，各20例。I 組采用丙泊酚靶控輸注(TCI)靜脈麻醉。Ⅱ組為腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉。III 組靜脈復合全麻聯(lián)合腰硬麻醉。三組患者均分別于術前、術中麻醉1 h、術后48 h靜脈采血測定D-D二聚體(D-Di)、血小板計數(shù)(PLC)、血小板聚集率(PAgR)、凝血彈性描記圖(TEG)的相關指標：R、K、α、MA。并與健康成年人上述指標進行比較。結果 ①三組股骨創(chuàng)傷骨折后術前、術中、術后的D-Di、α角、MA與健康成年人比較增大，R時間、K時間縮短P<0.05。三組病例術中1 h和術后48 h與術前比較D-Di、PLC、PAgR、α角度、MA均增大，R時間、K時間縮短P<0.05。術中1 h I組D-Di、PAgR、a角增加數(shù)值與II、III組增加的數(shù)值比較P<0.05。術后48 h D-Di、TEG的各項指標組間比較差異均無統(tǒng)計學意義。結論 創(chuàng)傷股骨骨折后術前、術中、術后的凝血功能與正常成年人比較血液處于高凝狀態(tài)且術中、術后比術前更為高凝。手術創(chuàng)傷可能是引起高凝狀態(tài)的主要因素，麻醉方法是次要因素。但術中麻醉方式、麻醉用藥具有其價值，椎管內阻滯麻醉可能有利于改善術中的高凝狀態(tài)。

【關鍵詞】麻醉；股骨骨折；高凝狀態(tài)

Different ways of anesthesia traumatic femur fracture surgery hypercoagulability impact

YAN Jiang，OU Jing-yan，LUO FU-rong，et al.Chinese Medicine Hospital in Foshan，Guangdong 528222，China

【Abstract】 Objective To compare propofol target-controlled infusion (TCI) anesthesia，lumbar spinal anesthesia hard joint approach to the people of lower extremity fractures of the femur trauma surgery，postoperative TEG，plasma D-Di，PLC，PAgR the parameters.Methods Traumatic fracture of the femur，selective cut femur fracture fixation，the age of 20-to 45-year-old，ASA Ⅰ level-~Ⅱ level of 60 patients were randomly divided into 3 groups，each of 20 cases.Group I used propofol target-controlled infusion (TCI) intravenous anesthesia.Ⅱ group for spinal epidural anesthesia .Group III compound intravenous anesthesia combined spinal anesthesia hard.Three patients were in operation before，during anesthesia 1 hour h，after 48 hours h venous blood measured DD dimer (D-Di)，platelet count (PLC)，the rate of platelet aggregation (PAgR)，coagulation flexible polygraph Figure (TEG) of the relevant indicators:R，K，α，MA.And healthy adults and compared these indicators.Results ① three femur fractures after the trauma before，during and after the D-Di，α angle，MA increase compared with healthy adults，R time，K time P<0.05.Three cases of patients in 1 hour and h after 48 hours h compared with the preoperative D-Di，PLC，PAgR，α point of view，MA have increased，R time，K time P<0.05.1 hour surgery h I Group D-Di，PAgR，a numerical increase in the angle and II，III of the increase in value compared with group P<0.05.After 48 hours h D-Di，TEG indicators of the group was no significant difference statistically significant.Conclusion After the traumatic Femur fracture patients before，during and after the coagulation of blood compared with normal adults in a hypercoagulable state and in operation，after more than pre-operative hypercoagulability.Surgical trauma may be caused by hypercoagulability of the main factors，anesthesia is a secondary factor.However，during anesthesia ways，with the value of narcotic drugs，spinal anesthesia may be conducive to improving the operation of hypercoagulability.

【Key words】Anesthesia;Femur fracture; Hypercoagulability

創(chuàng)傷骨折后患者血液多處于高凝狀態(tài)，由此并發(fā)深靜脈血栓甚至肺栓塞，嚴重威脅患者的生命安全。有效的抑制血液高凝狀態(tài)、改善微循環(huán)，將有利消除創(chuàng)傷骨折后深靜脈血栓及肺栓塞危險。但不同麻醉方式對創(chuàng)傷骨折手術高凝狀態(tài)的影響的報告少見。本研究比較丙泊酚靶控輸注(TCI)麻醉，腰硬聯(lián)合椎管內麻醉方法對國人下肢創(chuàng)傷股骨骨折術中、術后TEG、血漿D-Di、PLC、PAgR 各參數(shù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇創(chuàng)傷股骨骨折，擇期行股骨切開內固定術的患者60例，ASAⅠ~Ⅱ級，年齡20~45歲，性別不限，體質量為標準體質量±15%〔標準體質量(kg)=身高(cm)-100〕。符合下列標準之一者將被排除：對酰胺類局麻藥過敏，有明顯心、肺、肝、腎功能及內分泌功能異常，穿刺部位感染，有血液病或凝血機制障礙，合并脊柱外傷、脊柱畸形或病變，合并中樞神經系統(tǒng)疾病、精神疾患及不能與研究合作等。均為股骨骨折切開復位內固定術(多段骨折除外)，由專人麻醉。麻醉前常規(guī)SpO₂、NBP、ECG、HR、R監(jiān)護，全麻增加呼氣末二氧化碳濃度的監(jiān)測，麻醉前靜脈補液300~500 ml。

1.2 方法 采用雙盲法隨機分三組：I 組靜脈復合全麻組：用咪唑安定0.1 mg/kg、芬太尼5 μg/kg、丙泊酚TCL效應部位靶濃度4 μg/ ml、萬可松0.15 mg/kg誘導氣管插管，麻醉維持：丙泊酚效應部位靶濃度2~3 μg/ml、瑞芬太尼0.5 mg/h。II 組為腰麻聯(lián)合硬膜外：用腰硬聯(lián)合穿刺包，常規(guī)L_3~4間隙穿刺，硬膜外穿刺成功后，用聯(lián)合腰穿針針內針穿刺法腰麻，成功后注0.5%布比卡因1.5 ml入蛛網膜下腔，并作硬膜外向頭側置管3 cm留管，視麻醉平面適當硬膜外追加0.25%布比卡因，麻醉無痛平面達T₁₀(高于或低于T₁₀者除外)。III 組靜脈復合全麻聯(lián)合腰硬麻醉組：腰硬聯(lián)合阻滯與II 組的方法相同，麻醉無痛平面達T₁₀后，再按I組方法誘導氣管插管成功后，異丙芬效應部位靶濃度2~3 μg/ml維持麻醉，硬膜外45~60 min追加0.25%布比卡因3~5 ml。常規(guī)SpO₂、NBP、ECG、HR、R監(jiān)護，全麻增加呼氣末二氧化碳濃度的監(jiān)測。

三組患者均分別于術前、術中麻醉1 h、術后48 h靜脈采血測定D-D二聚體(D-Di)、血小板計數(shù)(PLC)、血小板聚集率(PAgR)、凝血彈性描記圖(TEG)。TEG的相關指標：從血樣開始檢測至描記圖幅度達2 mm所需時間(R時間)、從R時間終點至描記圖幅度達20 mm所需時間(K時間)、從凝血塊形成點至描記圖最大曲線弧度作切線與水平線的夾角(α角)、描記圖上的最大幅度即最大切應力系數(shù)(MA)，并與15例健康成年人的上述各項指標進行比較。D-Di 由本院放免室專人采用免疫比混法檢測(日本產CA1500全自動血栓/止血分析儀，波長575 nm)。TEG由麻醉科實驗室專人檢測(TEG-5000型血栓彈力描記儀，Haemoscope Corp，USA)。檢測不用激活劑。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件統(tǒng)計資料，計量資料以均數(shù)± 標準差(x±s)表示，組間比較采用團體t經驗，組內比較采用方差分析，P< 0.05表示有統(tǒng)計學意義。

2 結果

三組股骨創(chuàng)傷骨折后術前、術中、術后的D-Di、α角、MA與健康成年人比較增大，P<0.05；三組病例術中1 h和術后48 h與健康成年人比較PLC、PAgR增大;R時間、K時間縮短P<0.05(見表1)。

三組病例術中1 h和術后48 h與術前比較D-Di、PLC、PAgR、α角度、MA均增大，R時間、K時間縮短P<0.05。術中1 hI組D-Di、PAgR、a 角增加數(shù)值與II、III組增加的數(shù)值比較P<0.05。術后48 h D-Di、TEG的各項指標組間比較差異均無統(tǒng)計學意義。

3 討論

血漿D-D二聚體(D-Di)是纖維蛋白單體經活化因子Ⅷ交聯(lián)后，再經纖溶酶水解所產生的一種特異性降解產物，血漿中其含量增高反映纖溶活性增強和凝血酶生成增多，因此它是反映患者體內有無血栓形成的特異性標志物［1］。TEG能動態(tài)觀察血液體外的凝固過程，反映體內血液的高凝狀態(tài)，是目前公認能較早和及時發(fā)現(xiàn)血液高凝狀態(tài)的有和最可靠的指標［2-3］。TEG中的R時間因血液呈高凝狀態(tài)而縮短；K時間因高纖維蛋白原水平及血小板功能增強可縮短；α角為血凝塊動力學特性指標，可反映血凝塊聚會的速率，MA受纖維蛋白原及血小板數(shù)量、質量兩個因素的影響，血小板的作用比纖維蛋白原大。當TEG的R和K時間縮短(或R+K時間縮短)，α角、MA增大，提示血液處于高凝狀態(tài)。PLC是凝血的直接參與者，它的數(shù)量和功能對凝血的影響顯而易見。PAgR是檢測血小板活性的指標，并與血栓的形成密切相關［4］。

本研究結果顯示：①創(chuàng)傷股骨骨折后術前、術中、術后的凝血功能與正常成年人比較D-Di、α角、MA、 PLC、PAgR均增大，差異有顯著性，提示血液處于高凝狀態(tài)，和文獻報道基本一致［5］；②創(chuàng)傷股骨骨折后術中、術后各項指標均高于術前，提示血液更為高凝，說明手術創(chuàng)傷、麻醉也可導致血液高凝狀態(tài)。從這結果來看麻醉術中使用止血藥可能應慎重；③I組術中發(fā)現(xiàn)血小板聚集率增高較II、III組明顯，說明完善的椎管內阻滯麻醉可能有利于改善術中的高凝狀態(tài)。其機制可能是硬膜外阻滯能降低交感神經張力，擴張血管，進而降低血液粘度。局麻藥布比卡因可抑制TX信號通路。阻斷對血小板聚集有很大誘導作用的TXA2的產生，使血小板聚集受到抑制［6］。也有研究認為布比卡因可以抑制內源性凝血途徑［7］；④從研究結果來看三組高凝狀態(tài)有差別，但變化不大，可能是由于術前的創(chuàng)傷和術中手術創(chuàng)傷才是引起高凝狀態(tài)的主要因素，麻醉方法是次要因素。但術中麻醉方式、麻醉用藥具有其價值。丙泊酚影響血管內皮因子的合成和釋放，具有內皮依賴和內皮非依賴性的心血管作用機制［8］。丙泊酚使血漿一氧化氮、前列環(huán)素的釋放增加，對血栓素A2(TXA2)具有雙重調節(jié)作用，從而發(fā)揮擴張血管，抑制血細胞粘附聚集，降低血細胞黏滯度、抑制細胞增殖及膠原合成，減少凝血因子的釋放。使用TCI可以實現(xiàn)穩(wěn)定的血藥濃度，有利于更好的抑制氣管和手術刺激引起的應激反應，同時它的血管內皮細胞依賴性調節(jié)機制，使血小板活化減少，一定程度上減輕患者風險。

總之，創(chuàng)傷性股骨骨折術中血液高凝狀態(tài)產生機制錯綜復雜，影響因素眾多，盡管麻醉對其影響輕微短暫，但手術麻醉任應選擇鎮(zhèn)痛阻滯完善的椎管內麻醉、選擇適當?shù)娜樗幭o張情緒減輕應激反應以達到減輕血液高凝狀態(tài)的產生。

參考文獻

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