食管癌、賁門癌術后早期腸內營養(yǎng)的臨床應用

黃世良

【摘要】 目的 探討食管癌、賁門癌術后早期腸內營養(yǎng)的安全性、可行性和臨床療效。方法 選擇56例食管、賁門癌手術患者。隨機分為腸內營養(yǎng)組(EN組n=30)和腸外營養(yǎng)組(PN組n=26)，所有病例在術前、術后第1、8天分別測血清總蛋白、白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白、淋巴細胞計數、尿素氮、肌酐、血糖、谷丙轉氨酶、血紅蛋白和電解質(k⁺、Na⁺、Cl^-)。臨床觀察營養(yǎng)支持后有無消化道癥狀，胃腸功能恢復情況，有無吻合口瘺及測體質量。結果 所有病例在研究期間無死亡、無明顯肝腎功能改變、無吻合口瘺。營養(yǎng)支持后EN組白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白和淋巴細胞計數水平明顯升高(P<0.01)。營養(yǎng)支持后EN組與PN組對比，白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白和淋巴細胞計數明顯增高(P<0.001)。臨床觀察生命體征及肛門恢復排氣時間較PN組顯著縮短時間(P<0.001)，體質量下降減慢。結論 食管癌、賁門癌術后早期腸內營養(yǎng)安全可行，既能改善營養(yǎng)狀態(tài)，維護和促進胃腸道功能，又能提高機體免疫功能，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。

【關鍵詞】食管癌；賁門癌；早期腸內營養(yǎng)

The clinical application of postoperative early enteral nutrition in patients with esophageal cancer and cardia cancer

HUANG Shi-liang.Thoracic Surgery，Maoming Petrochemical Hospital，Guangdong 525000，China

【Abstract】 Objective To evaluate the effects of early enteral nutrition applied in patients with esophageal cancer and cardia cancer.Methods 56 pat-ients with esophageal cancer and cardia cancer undergone radical resection and reconstruction were randomly allocated into 2 groups (Entoral Nutrition group，EN group，n=30 and Parentoral Nutrition group，PN group n=26).Serum conce-ntrations of albumin，prealbumin were examined before operation and on the 8 th postoperative day; the electrolytes and nutritional status were observed; the postoperative complications were compared.Results The compilations in PN group (15.80%)were significantly higher than EN group (6.65%)，(P<0.05) ;Compared with preparation，the concentration of prealbumin，serum albu-min transferrin and lymphocyte count were significantly increased after nutriti-onal support in EN group (P<0.05).There was a significant difference in two groups.Conclusion Early enteral nutrition can improve the nutritional status of patien-ts with esophageal cancer or cardia cancer and reduce the occurrence of posto-perative complications; Application of postoperative early enteral nutrition in patients with esophageal cancer and cardia cancer is safe，effective.

【Key words】Esophageal cancer；Cardiac cancer surgery; Enteral nutrition

食管癌、賁門癌是消化道的常見惡性腫瘤，由于消化受累，吞咽困難，使營養(yǎng)物質攝入減少，加上腫瘤本身造成的代謝紊亂、耗能增加，此類患者多數有不同程度的營養(yǎng)不良。術后由于手術創(chuàng)傷、應激及長時間禁食等原因，使機體代謝紊亂進一步加重，蛋白質分解加速，加劇營養(yǎng)不良。因此術后早期營養(yǎng)支持十分必要。但目前早期腸內營養(yǎng)的運用尚有爭議。本文就食管癌、賁門癌術后早期應用腸內營養(yǎng)的安全性、可行性和臨床效果進行初步的探討。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2005年1月至2008年6月本院胸外科收冶的56例食管癌、賁門癌患者。其中男40例，女16例，年齡45~72歲，平均58.3歲。術前均明確診斷。手術方式為：胸下段食管癌和賁門癌采用左胸后外側切口、食管大部分切除及食管胃弓上或弓下吻合，胸中、上段食管癌采用左頸、右胸、上腹三切口食管大部分切除十食管胃左頸吻合術。術前第1天已隨機分成兩組，腸內營養(yǎng)(EN)組30例和腸外營養(yǎng)(PN)26例。兩組患者均無內分泌及代謝性疾病、年齡、性別、術前體質量及營養(yǎng)及狀況無明顯差異，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 EN組 筆者選用Nitrica公司出品的復爾凱鼻胃腸管(帶引導鋼絲)，先將胃管及鼻胃腸管(復爾凱)頭部用絲線扎在一起，術前同胃管一起插入胃內，術中對頸部吻合者，在完成后壁吻合后，剪開胃管及鼻胃腸管結扎線，將帶導絲鼻胃腸管在手輔助下置入空腸遠端距Treitz韌帶5 cm處。左胸后外側切口，食管胃弓上或弓下吻合者，待器械吻合完畢后，用圈鉗夾住鼻胃腸管經原賁門口將其送入空腸遠端Treitz韌帶20 cm處。術后第1天(18 h后)通過鼻胃腸營養(yǎng)管給予“葡萄適”(一種葡萄糖飲料)500 ml分次注入。無不良反應約5 h后給予能全力500 ml(25 ml/h)在輸液泵控制下24 h均勻滴注，每日增加500 ml，直至2000 ml(100 ml/h)，調整營養(yǎng)液溫度一般在25~35℃之間，避免因冷刺激引起腸痙攣或加快腸蠕動引起腹痛、腹瀉。液體不足部分給予5%葡萄糖液補充，連續(xù)使用8 d。

1.2.2 對照組 按常規(guī)輸入5%~10%葡萄糖2000 ml、10%脂肪乳500 ml、復方氨基酸500 ml、電解質、維生素及微量元素等。根據患者的白蛋白水平適當給予人體白蛋白制劑。

1.3 監(jiān)測方法

1.3.1 臨床觀察 除全身情況外，重點觀察記錄術后消化道癥狀(包括惡心、嘔吐、腹脹、肛門排氣時間等)和早期下床活動時間及術后并發(fā)癥。

1.3.2 實驗室檢測 所有患者均在術前、術后第1、8天分別測定血清總蛋白(Tb)、血清白蛋白(Ab)、前白蛋白(PreAb)、轉鐵蛋白(TFN)、淋巴細胞計數(LCC)、尿素氮(BUN)、肌 酐(cr)血糖(Glu)、谷丙轉氨酶(ALT)、血紅蛋白(Hb)及電解質(k⁺、Na⁺、Cl^-)。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析，所有數據采用均數±標準差（x±s）表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用t檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計意義。

2 結果

2.1 營養(yǎng)支持前后各項指標的變化 術后第1天與術前對比兩組(EN組和PN組)中：Tb、Ab、Pre Ab、TFN、LCC、ALT均有所下降，且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，其中BUN、Cr、Glu、Na⁺、Cl^-均有所增高，且差異有顯著意義(P<0.05)。營養(yǎng)支持后EN組Tb降低， Ab、PreAb、TFN、LCC、BUN、ALT均明顯增高(P<0.001)，而PN組術后第8天，各項指標檢測時Tb、Ab、Lcc、BUN 均下降，而PreAb、TFN、ALT、Na⁺、Cr 均升高(P<0.05)術后第8天EN組的血清Ab、PreAb、TFN、LCC較PN組明顯升高，有顯著差異(P<0.001)。見表1。

2.2 臨床觀察 在整個研究過程中，所有患者無吻合口瘺發(fā)生，EN組有2例患者出現腹脹，輕度腹痛，經調整滴速后及鼻胃腸營養(yǎng)管內注入西沙必利(研粉)后癥狀消失，所有病例均能耐受腸內營養(yǎng)，無中途退出者。PN組有5例切口感染。經抗感染、換藥處理后全部治愈，無死亡發(fā)生。EN組恢復肛門排氣時間為(51.2±4.6)h、PN 組為(84.3±5.6)h，兩組之間有顯著差異(P<0.001)，下床活動時間EN組較PN組早，體質量下降EN組較PN組減慢。

3 討論

食管癌、賁門癌患者因術前均有不同程度的進食障礙和腫瘤負荷，導致患者對各種營養(yǎng)物質攝入減少，并且處于高代謝狀態(tài)，術前多數患者均有不同程度的營養(yǎng)不良，加上手術較大的創(chuàng)傷，導致營養(yǎng)物質消耗增加。在本研究中，術后第1天與術前對比兩組(EN和PN)、Tb、Ab、PreAb、TFN、LCC均下降，且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，從而證明了手術創(chuàng)傷增加機體營養(yǎng)物質的消耗。再加上食管的血運較差和無漿膜層的解剖特點，吻合口愈合能力相對較差，仍未能糾正攝入營養(yǎng)不足，勢必影響吻合口愈合和機體的康復。因此，食管癌、賁門癌術后實施早期腸內營養(yǎng)支持以改善患者營養(yǎng)狀況，對于促進吻合口愈合及切口愈合，減少術后并發(fā)癥尤為重要［1］ 。

研究表明：腸內營養(yǎng)能保持腸道的結構和功能，維護腸粘膜的生長和屏障功能，使腸道正常菌群生長，防止腸道細菌異位及腸源性感染起重要作用。此外腸內營養(yǎng)還可促進腸道的運動，并刺激胃酸分泌及胃蛋白酶分泌，保證腸道的免疫及化學屏障作用。攝入營養(yǎng)素后刺激消化道消化液和胃腸激素分泌，促進膽囊收縮及胃腸蠕動，增加內臟血流，使代謝更符合生理過程，并且改善了門靜脈循環(huán)，增加肝臟血液，保護了肝臟網狀的內皮系統(tǒng)，降低感染并發(fā)癥［2］。然而傳統(tǒng)觀念認為只有胃腸功能恢復正常后才可對患者行胃腸內營養(yǎng)支持。近來已有研究證明，小腸的蠕動、消化和吸收功能在術后幾個小時即恢復［3］。Minard等［4］研究也表明術后胃腸道麻痹僅局限于胃和結腸，小腸蠕動和吸收在術后早期即恢復，在血液動力學穩(wěn)定的前提下，對大手術、嚴重創(chuàng)傷或燒傷患者，理想的早期腸內營養(yǎng)應于術后24 h內開始，這就給術后早期腸內營養(yǎng)的實施提供了理論依據。在本研究中30例患者在術后18 h內開始給予胃腸內營養(yǎng)，有2例患者出現腹脹、輕度腹痛，經調整滴速后及鼻胃腸營養(yǎng)管內注入西沙必利(研粉)后癥狀消失。全組患者完成腸內營養(yǎng)，腸功能恢復較快。因此，筆者認為食管癌、賁門癌術后早期腸內營養(yǎng)具有安全性和可行性。但是在應用過程中應根據患者的具體情況調整營養(yǎng)液的用量、滴速和溫度，并循序漸進地增加用量，在操作過程中使用腸內營養(yǎng)泵是控制滴速是最有效的方法。

食管癌、賁門癌術后早期腸內營養(yǎng)的應用能否改善機體的營養(yǎng)狀態(tài)，是衡量是否的重要指標在本組研究中腸內營養(yǎng)組患者在營養(yǎng)支持術后第8天血清總蛋白、血清白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白測定值明顯高于同期腸外營養(yǎng)組，差異有統(tǒng)計學意義，因此術后早期腸內營養(yǎng)支持提高患者的蛋白合成率，增進患者的免疫功能［5］。并且腸內營養(yǎng)技術操作與監(jiān)測簡單，容易掌握、并發(fā)癥少、費用低，可縮短住院時間，適用于各級醫(yī)院。綜上所述，本研究說明食管、賁門癌術后早期腸營養(yǎng)支持是安全、可行的、并無嚴重并發(fā)癥、療效好，適用臨床大力推廣應用。

參考文獻

［1］ 吳敏.外科危重患者腸內和腸外營養(yǎng)支持的應用.中國適用外科雜志，2001，21(4)：215.

［2］ 黎介壽.營養(yǎng)支持在外科病人治療中的作用.中國實用外科雜志，1998(12)：709.

［3］ Bouling TE.Dose disorder of gastrineestinal motility afltect food intake in the post-surgical Patient.Proe Nutr Soe.1994，53(1):151-157.

［4］ Minard G，kudsk KA.Is early feediny beneticial? How early is early? New Horiz，1994 (2):156-163.

［5］ Braga M，Gianotti L，Vignali A，et al.Immunonutrition in gastric cancer surgical patients.Nutrition，1998,14 (11-12)： 831-835.

［6］ 朱良綱.食管癌、賁門癌切除術后早期腸內營養(yǎng)的應用.腸外與腸內營養(yǎng),2002,9(3)：138-139.

［7］ 徐世斌.食管癌術后早期腸內營養(yǎng)的應用.蚌埠醫(yī)學院學報，2004,29(2)：140-142.

［8］ 徐衛(wèi)華.食管癌術后早期腸內營養(yǎng)的臨床研究.腸外與腸內營養(yǎng),2003，10(3)：151-153.