下頸椎骨折脫位合并脊髓損傷的手術治療

巫洪波　姚仕奮　謝惠緘　陳　民　江鈴波　王大城

【摘要】 目的 探討下頸椎骨折脫位合并脊髓損傷的手術治療。方法 回顧性分析27例下頸椎骨折脫位合并脊髓損傷患者行手術治療的臨床資料，其中頸椎壓縮型骨折脫位15例，頸椎爆裂性骨折脫位4例，單側小關節脫位5例，雙側小關節脫位3例，美國脊髓損傷學會(ASIA)評分：A級5例，B級7例，C級12例，D級3例。13例采用前路手術，8例采用后路手術，6例采用前后聯合入路手術。結果 術中均無大血管、氣管、食道、脊髓意外損傷。術后隨訪12~36個月，平均18個月。無一例發生鋼板、螺釘松動、斷裂等并發癥。植骨于術后12周均獲得骨性融合，無假關節、骨不連發生，90%患者術后獲得完全復位，術后頸椎間高度、生理曲度無丟失。完全性脊髓損傷患者術后神經功能均無恢復，但上肢疼痛、麻木有不同程度的緩解。不完全性脊髓患者術后神經功能均有一定恢復，平均ASIA評分提高1~2級。結論 根據頸椎損傷的類型采用適合的手術入路手術治療下頸椎骨折脫位均能達到良好的解剖復位，取得良好的臨床療效。

【關鍵詞】頸椎；脫位；外科手術；脊髓損傷

The Surgical treatment of fracture and dislcation of lower cervical spine combined spinal cord injury

WU Hong-bo，YAO Shi-feng，XIE Hui-jiang，et al.Orthopedic Department，the Affilated Huizhou Central Hospital of Guangdong Medical College，Huizhou，Guangdong 516001,China

【Abstract】 Objective To explore the surgical method and clinical effects for the treatmentof fracture and dislocation of lower cervical spine combined spinal cord injury.Methods The clinical data of 27 patients of lower cervical spine fracture and dislocation were retrospectively analyzed.There were 15 cases with vertebral body compressive fracture and dislocation，4 cases with vertebral body bursting fracture and dislocation，5cases with unilatetal facet dislocation，3 cases with bilateral facet dislocation.All cases were associated with spinal cord injury.Accoding to American Spinal Injury Association(ASIA) grades，5cases were in A grade，7 cases in B grade，12 cases in C grade and 3 cases in D grade.All patients had surgical reduction，decompression，stabilization and fusion，in these cases，anterior procedure was performed in 13，posterior procedure in 8，combined anterior and posterior procedure in 6.Results All patients were followed up in 12 to 36 months，the mean follow-up time was 18 months.There were no great vessels，trachea，esophagus or spinal cord iatrogenic injury.There were no pull-out and breakage of screws or plates.Fusion was achieved in all patients at an average of 12 weeks postoperatively.There were no pseudarthrosis of bone nounion.Of all the patients，96.3%were aquired completely reduction and the normal intervertebral height and lordosis were maintained.Patients with complete spinal cord had no neurologic recovery，but they felt relief from upper limb pain or numb.Incomplete spinal cord lesions improved on average 1-2 Frankel grade after surgery.Conclusion Surgical treatment of different types of cervical fracture and dislocation can achive an efficient and safe clinical outcome，while reliable selection of surgical procedure on carfully considering the patients status before operation.

【Key words】Cervical vertebrae; Dislocation; Surgical procedures; Spinal cord injury

下頸椎骨折脫位合并脊髓損傷是一種常見的損傷，臨床并不罕見，早期手術能明顯改善下頸椎骨折脫位合并脊髓損傷患者脊髓功能，縮短治療周期，但該類患者頸椎及椎管內病理基礎復雜多樣，應根據不同的病理基礎選擇手術。本院自1998年3月至2007年2月收治無骨折脫位急性頸脊髓損傷患者27例，經手術治療，取得良好療效，現報告如下。

1 方法與材料

本組27例，男16例，女11例；年齡22~43歲(平均32歲)。致傷原因：交通傷19例，高處墜落傷8例。受傷至入院時間：24 h以內22例，3 d 3例，1周1例，2個月1例。入院常規行X線照片及MRI檢查，其中頸椎壓縮型骨折脫位15例，頸椎爆裂性骨折脫位4例，單側小關節脫位5例，雙側小關節脫位4例,由于椎間盤，脫位椎體后緣和爆裂骨折塊造成前方壓迫，椎板骨折塌陷造成后方壓迫，小關節脫位交鎖和黃韌帶骨化突向椎管，等可造成脊髓受壓。損傷節段為C₄節段9例，C₅節段11例，C₆節段7例，均有不同程度脊髓損傷，按ASIA分級：［1］A級5例，B級7例，C級12例，D級3例。治療入院后即行顱骨牽引，受傷8 h以內的行甲基強的松龍沖擊療法。采用前路椎間盤切除復位、植骨頸椎前路鋼板內固

定術10例；采用后路椎板切除或/和椎管成形、小關節間植骨側塊鋼板內固定術11例；采用后路椎板切除或/和椎管成形小關節復位、前路椎間盤切除、植骨鋼板內固定術內固定6例。術后軟頸圍固定3個月。術后常規應用H+泵抑制劑、神經營養藥物，高壓氧治療。

2 結果

本組27例全部獲得隨訪>6個月。脫位均獲完全復位，X線檢查顯示受壓脊髓獲得有效減壓。椎間植骨6個月后均獲骨性融合，前后路固定螺釘鋼板未見松動，折裂。24例脊髓功能有不同程度恢復，術前的B級恢復到術后C級的6例；B級恢復到D級的9例；由C級恢復到E級的5例；B級恢復到C級的4例；3例A級無變化。本組術中無神經、血管、氣管及食道損傷，未發生術后消化道應激性潰瘍。

3 討論

3.1 下頸椎骨折脫位并脊髓損傷的病理改變及手術時機 下頸椎骨折脫位的病理改變相對復雜，主要表現為：①頸椎排列序列異常；②頸椎生理曲度變直、反張或成角畸形；③椎間隙變窄；④椎間盤受損；⑤頸椎生物學穩定功能喪失。由于所受的暴力程度，椎管容量或合并椎體附件骨折等因素綜合作用，造成頸椎骨折脫位及脊髓損傷的程度不盡相同，但由于上述病理改變、潛在的繼發性頸脊髓損害傾向始終存在。任何治療方式，應以消除骨折脫位引起的病理改變為基本原則。手術治療應列為首選。手術不僅可以達到恢復頸椎椎間高度、生理曲度和椎管有效容積的作用，更重要的是還可以重建頸椎的穩定性。保守治療雖然可起到一定的復位及固定作用，但是難以恢復頸椎椎間高度，特別是對損傷的椎間盤無法自行修復，導致頸椎不穩定因素持續存在，日后有可能出現繼發性脊髓損害。

頸椎骨折脫位，如果手術指征明確應盡快手術治療。早期手術有如下優點：①有利于解剖復位，因為傷脫位獲得解剖復位的機會越大。本組有26例新鮮損傷均獲得滿意復位;②有利于減少繼發性脊髓損傷的可能性，頸椎骨折脫位后，由于不穩定因素持續存在，導致繼發性脊髓損傷的可能性隨時存在。及時有效的手術治療可明顯地減少繼發性脊髓損傷；③有利于早期活動和早期康復［2］。

3.2 手術復位及入路的選擇 本組結果表明有些類型牽引較易復位，如小關節突半脫位，即使不用顱骨牽引，使用吊帶牽引也能復位。而有些類型牽引則不易復位，例如半側小關節突交鎖。有些類型經牽引部分病例可獲得復位，例如雙側小關節突交鎖。因此認為不同類型應采用不同的牽引復位方法①對經牽引容易復位的類型，較穩定的骨折脫位可采用枕頜吊帶牽引；②顱骨牽引部分可獲得復位，但由于存在嚴重不穩的類型采用顱骨牽引，雖不能復位，但能起到臨時穩定作用；③對顱骨牽引不容易復位又相對較穩定的類型可不用顱骨牽引而采用枕頜吊帶牽引或帶圍領暫時保護，最終采用手術復位。陳舊脫位不用牽引。

對于頸椎脫位并脊髓損傷的治療方案的選擇，應取決于脊柱損傷的類型，節段，脊髓受壓的部位，以前中柱為主的損傷應前路減壓融合穩定，以后路為主的損傷應后路手術減壓穩定，對于三柱損傷的患者，則可采用前后聯合入路手術治療。

3.2.1 前路手術 對于①單節段新鮮骨折脫位，頸椎骨牽引較易復位，②合并有較大的椎間盤突出患者及；③爆裂性骨折，嚴重成角畸形的患者，筆者采用前路減壓，復位及鋼板內固定，植骨或鈦網植骨融合術，采用該類型病例患者均為單節段，脫位程度輕，前路手術簡單易行，可達到減壓和穩定作用，且前路手術具有①術為仰臥位，術前無須改變體位，減少了繼發性脊髓損傷的可能性；②能切除病變之椎間盤或突向椎管內的椎體后緣，達到直接減壓的目的；③安放椎體牽開器，對椎間進行徹底減壓。緩慢調節椎體牽開器，將椎間逐漸緩慢撐開，既可起到穩定椎間的作用又可避免對頸髓造成擊打而造成醫源性脊髓損傷，逐漸復位，同時糾正頸椎成角畸形，恢復頸椎椎管容量、椎間高度及生理曲度；④可采用帶鎖鋼板重建前路即刻穩定的效果早以被公認，由于頸椎骨折脫位大多合并椎間盤損傷，這在后路手術中難以解決［3］。

3.2.2 后路手術 后路手術治療難以復位的頸椎脫位仍是一種有效的方法，對于①一側或雙側關節突骨折并頸椎脫位或不穩；②一側或雙側小關節脫位或半脫位；②關節突骨折并神經根損傷，頸椎后方結構牽張性損傷并頸椎后突畸形或不穩；④椎板骨折，骨折片突入椎管壓迫脊髓并頸椎脫位或不穩；⑤頸椎管狹窄、不穩定并脊髓損傷；頸椎前后柱結構均破壞、椎節不穩者，且術前CT及MRI提示無頸椎間盤突出患者［4，5］，可采用后路手術。

3.2.3 前后聯合入路手術 對于①頸椎骨折脫位合并椎間盤突出或脫出者；②術前骨折脫位未發現合并椎間盤突出或脫出，閉合或后路切開復位時并發脊髓神經功能惡化，應明確或排除復位過程中是否仍存在受傷的椎間盤組織進入椎管的可能；③頸椎前方骨折脫位伴后方關節突關節絞鎖；④頸椎前、中、后三柱嚴重損傷，單純前路或后路手術均不能達到減壓和穩定的要求；⑤陳舊性頸椎骨折并脫位，損傷時間2.2個月患者，脫位關節突周圍疤痕組織形成，關節囊攣縮，單純前路難以復位［6］，通過后路手術可直接解脫后路減壓前路椎體次全切除植骨，帶鎖鋼板固定，同時解除了頸髓前后方的雙向壓迫，擴大了椎管，減壓也徹底，并恢復了頸椎即刻穩定性，可改變過去頸椎外傷患者術后大多數需臥床幾個月的局面，早期離床活動能有效地減少長期臥底帶來的呼吸道感染，褥瘡，泌尿系結石，便秘等并發癥，雖然前后方一次操作創作較大，一次手術費用稍高等不利因素，但該治療方式可最大限度地使用頸椎穩定，恢復頸椎生理曲度，解除脊髓、神經的壓迫，改善和恢復殘存脊髓神經的功能，相對單純前路或后路手術的價值顯而易見。

參考文獻

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