靜脈與吸入全麻復合局麻用于小兒扁桃體手術的效果比較

趙文財　李　晶　王曉燕　陳楓

【摘要】 目的 比較異丙酚靶控全麻與異氟烷吸入全麻復合局部麻醉用于小兒扁桃體手術的效果。方法 選擇ASAⅠ~Ⅱ級、年齡6~12 歲、擇期行扁桃體摘除術小兒40例,隨機分為觀察組(P)組和對照組(I)。兩組采用相同的誘導方法和藥物。P組采用瑞芬太尼-丙泊酚靶控輸注維持麻醉,I組采用異氟烷吸入維持麻醉，所有患兒術中均輔助扁桃體局部麻醉。觀察圍術期兩組血流動力學變化，自主呼吸恢復、氣管拔管和清醒時間，蘇醒后躁動和惡心嘔吐的發生率，以及清醒后疼痛評分。結果 P組患者麻醉術中循環波動小,蘇醒及清醒快,惡心嘔吐及蘇醒期躁動的發生較I組少。結論 瑞芬太尼-異丙酚靶控全麻復合局麻更適合小兒扁桃體摘除手術。

【關鍵詞】扁桃體手術；局部麻醉

小兒扁桃體切除術具有時間短、手術刺激強、術后惡心嘔吐易誘發傷口再出血等特點。因此要求患者術后蘇醒迅速、徹底、安靜、無哭鬧、嘔吐不良反應。臨床多項研究已經證實，小兒扁桃體手術采用瑞芬太尼復合丙泊酚靜脈全麻具有術中循環平穩、術畢蘇醒迅速、術后惡心和嘔吐的發生率低等優點。但瑞芬太尼代謝清除率快，缺乏術后鎮痛效應。術中應用鎮痛藥可能影響蘇醒時間和質量。為此筆者在采用瑞芬太尼復合異丙酚靶控靜脈麻醉時，輔助扁桃體局部麻醉，并與異氟烷吸入麻醉進行比較，以觀察術該麻醉方法的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 擇期行扁桃體切除術小兒40例，ASAⅠ~Ⅱ級，年齡6~12歲，體質量19~75 kg，隨機分為對照組和觀察組,每組20例。

1.2 麻醉前0.5 h肌肉注射阿托品0.001~0.015 mg/kg。入室后開放靜脈,給地塞米松0.1 mg/kg，咪唑安定0.01 mg/kg，連接多功能監護儀，持續監測動脈收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、脈搏氧飽和度(SpO₂)。麻醉誘導兩組均靜脈給予瑞芬太尼1 μg/kg，異丙酚1-2 mg/kg、維庫溴胺0.1 mg/kg 。誘導后P組異丙酚按10、8、6方案(麻醉誘導后10 min內按10 mg/(kg?h)輸注，接下來的10 min按8 mg/(kg?h)輸注，然后按6 mg/(kg?h)維持麻醉)。瑞芬太尼以10 μg/（kg?h）持續泵入維持麻醉。手術完全結束前2 min停用麻醉藥。I組在氣管插管后，高流量(4 L/min)吸入2%~3%的異氟烷加深麻醉，根據循環改變5~10 min后低流量(0.5 L/min)維持麻醉，手術結束前5分鐘完全停止吸入異氟烷，高流量吹出吸入麻醉藥，誘導自主呼吸。兩組患兒扁桃體剝離前均局部注射0.005%的腎上腺素和0.5%的利多卡因混合液3 ml。

1.3 觀察指標 入室至麻醉蘇醒期間連續觀察SBP、DBP、HR、SpO₂，PetCO₂記錄麻醉誘導前(T₀)、麻醉誘導后(T₁)、氣管插管時(T₂)、扁桃體切除后(T₃)、手術結束時(T₄)、拔管時(T₅)、清醒后(T₆)各時間點HR、BP，記錄停藥至自主呼吸恢復、氣管拔管和清醒時間，同時記錄蘇醒期躁動、惡心嘔吐發生率，并在患兒完全清醒后進行語言評分評估疼痛程度。氣管拔管指征為呼吸恢復正常、吞咽和嗆可反射恢復、吸空氣3分鐘SpO₂維持96%以上，或者患者完全清醒不能耐受氣管導管。

1.4 統計學方法 所有計量資料以（x±s）表示,組間比較用配對t檢驗,計數資料比較用χ²檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者性別、年齡、體質量和手術時間沒有顯著差異，術中均無吞咽、嗆咳和擯氣，術后氣管內無誤吸血液和分泌物。

兩組患兒血流動力學變化見表1，在麻醉誘導后SBP、DBP、HR均較誘導前顯著降低，但都在正常范圍內，氣管導管拔管時兩組SBP、DBP、HR均較誘導前顯著增加(P<0.05)，且對照組顯著高于觀察組(P<0.05)。其他時間點未見兩組間及與誘導前有顯著差異。

術后恢復情況見表2，觀察組呼吸恢復時間、氣管導管拔除時間和清醒時間均顯著低于對照組(P<0.01)。蘇醒期并發癥發生率及疼痛程度見表3，觀察組術后躁動、惡心嘔吐發生率，以及清醒后疼痛程度均低于對照組。

3 討論

扁桃體切除術是小兒常見手術，由于小兒不易配合、手術時間較短且手術刺激大的特點。對麻醉的可控性程度提出了較高的要求。此類手術的理想麻醉應該是既要有足夠的麻醉深度，在強刺激時能保持血流動力學的平穩，又要在術后短時間內迅速蘇醒。小兒的大腦調節能力和自我控制能力差，如果術后小兒不能完全清醒，則容易出現煩躁而引起相應并發癥。

異氟烷是常用吸入麻醉藥中蘇醒較迅速的藥物，排出約為7~10 min，具有麻醉相對平穩、鎮靜鎮痛完善等優點，但代謝較慢，達到完全清醒時間長，麻醉恢復期間可能應疼痛等刺激而出現煩躁起相應的并發癥。目前認為，吸入麻醉藥物是引起躁動的一個重要原因［1-3］。如果術后患兒不能完全清醒且伴有疼痛等其他刺激則更容易出現躁動。

異丙酚作為快速短效的靜脈麻醉藥，具有起效快、麻醉深度容易調控、蘇醒迅速完全等特征，但其鎮痛作用弱。瑞芬太尼為超短效麻醉性鎮痛藥，具有理想的阿片類u受體激動劑特性和獨特的藥理學特點［4］，重復或長期用藥無蓄積作用［5］，停藥后藥效迅速消退，2~3 min后患者即可完全清醒睜眼，同時停藥后鎮痛作用迅速消失，術后須及早使用鎮痛劑［6］。目前瑞芬太尼復合丙泊酚靜脈麻醉已被證實可根據手術刺激變化控制麻醉深度［7-8］，麻醉更平穩易控，蘇醒更安全迅速［9-10］。實驗研究還證實丙泊酚TCI全憑靜脈麻醉與異氟醚吸入麻醉相比，丙泊酚組對血液動力學的干擾較小，術后的記憶力恢復早，惡心、嘔吐等不良反應較少［11］ 。

為減少術后疼痛引起的患兒躁動，避免靜脈鎮痛藥可能出現的術后不良反應，提高扁桃體患兒蘇醒期質量，本研究中采用瑞芬太尼、丙泊酚靜脈誘導，麻醉中兩組均復合扁桃體局部麻醉，以達到術后鎮痛目的。從術后鎮痛評分看兩組間沒有顯著差異，但自主呼吸恢復時間、氣管導管拔除時間和完全清醒時間、瑞芬太尼丙泊酚靜脈麻醉組顯著低于異氟烷組，且術后燥動的發生率顯著低于異氟烷組。說明盡管患兒術后疼痛相似，但由于異氟烷代謝時間長，患兒清醒慢，易于引發不良反應。雖然在氣管導管拔除時兩組血壓、脈搏均顯著高于誘導前，且丙泊酚組顯著低于異氟烷組。但其他時間點術中兩組循環狀態都比較穩定，說明只要管理得當兩種麻醉方法都可以用于扁桃體患兒的手術。

總之，靜脈與吸入全麻復合局部麻醉都可以減輕扁桃體患兒術后疼痛程度，都可以用于小兒扁桃體手術。但異丙酚-瑞芬太尼靶控靜脈麻醉復合局部麻醉血流動力學平穩，術后蘇醒質量高，并發癥少，是小兒扁桃體手術的首選麻醉方法。

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