腦動靜脈畸形的血管內治療

崔　濤

【摘要】 目的 探討腦動靜脈畸形(AVM)血管內治療的方法。方法 回顧分析45例腦AVM患者應用二氰基丙烯酸正丁酯(NBCA)生物膠進行血管內栓塞治療經驗。結果 栓塞程度:9例完全栓塞,12例栓塞70%~90%,13例栓塞50%~70%,11例栓塞小于50%。栓塞后行手術切除治療21例,咖瑪刀治療15例。隨訪無一例再出血和死亡。結論 血管內栓塞治療腦AVM安全性好,損傷小，是治療AVM的首選方法；并是AVM綜合治療的重要組成部分。

腦動靜脈畸形(arteriovenous malformation，AVM)為先天性的腦血管發育異常，多見于20~40歲的青年人,目前治療方法有血管內栓塞治療、手術切除及放射治療。其中血管內治療因其微創和療效顯著，并發癥少等特點被廣泛采用。我科自2005年1月至2008年1月共收治16例腦AVM患者行血管血管內栓塞治療，效果滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 45例患者中,男29例,女16例,年齡11~55歲,平均30.1歲。

1.2 臨床表現 自發性顱內出血27例,(其中6例為反復出血),頭痛16例,以癲癇為首發癥狀11例，首發癥狀為進行性神經功能障礙4例。

1.3 輔助檢查 全部病例均行CT、CTA、MRI或MRA及DSA檢查。AVM位于顳頂葉28例,頂枕葉9例,枕葉和額葉各4例。Spetzler和Mrtin 分級:I級8例,Ⅱ級19例，Ⅲ級16例，Ⅳ級2例。

1.4 栓塞材料和方法 采用微導管超選擇性插管行血管內栓塞治療，經股動脈穿刺插管行全腦血管造影(DSA),確認動靜脈畸形的類型與部位、供血動脈的來源與組成、引流靜脈的數目與迂曲程度、以及畸形血管團血流循環時間。根據情況決定栓塞材料和方法。選擇栓塞材料均為二氰基丙烯酸正丁(NBCA)。將微導管Magic-l.2F、1.5F及1.8F經導引管送至AVM之供血動脈或畸形血管團內。根據需要將微導管頭塑型。借助血流導向將微導管插到畸形血管內,進行超選擇造影檢查,根據畸形血管團的血流速度選擇NBCA的濃度。如果血流速度很快(3例)，均先行5/0、3/0真絲線段栓塞，待血流速度減慢后再行NBCA栓塞。一般情況下使用20%~50%的NBCA，多數濃度為30%。單次注射量最大為13 ml,最小為8 ml。注射前用5%GS反復沖洗微導管,在透視下邊注射NBCA邊觀察其向畸形團內彌散的情況。當NBCA停止在畸形血管團內部并開始反流時,迅速回抽注射器,同時快速拔出微導管。必要時可重復以上步驟,再次栓塞畸形團。栓塞后再次行腦血管造影,了解栓塞的結果及顱內血流變化。術畢用魚精蛋白中和肝素,拔出導管鞘,穿刺部位壓迫10~15 min，并加壓包扎。患者回病房后持續控制性降壓48~72 h。

2 結果

45例AVM中，9例完全栓塞,12例栓塞70%~90%,13例栓塞50%~70%,11例栓塞小于50%。栓塞后行手術切除治療21例,咖瑪刀治療15例。隨訪無一例再出血和死亡。其中21例位置淺表的AVM,栓塞一周后行手術完全切除,腦血管造影復查AVM完全消失。15例深部AVM于大部分栓塞后行咖瑪刀治療,經CTA/MRA復查AVM畸形團明顯縮小。45例中,生活、工作完全正常達到治愈者36,癥狀明顯改善者6例,包括癲癇發作減少10例,神經功能障礙改善3例,8例頭痛癥狀消失。本組術后隨訪,最短6個月,最長2年。隨訪無一例再出血和死亡。

3 討論

腦AVM是臨床上最常見的顱內血管畸形。臨床上約50%~70%的腦AVM 患者表現為顱內出血,約20%~25%的患者表現為癲癇［1］,32%~40%有出血AVM患者伴有癲癇發生［2］。腦AVM致顱內出血的死亡率約10%~15%,致殘率約為40%。因而對于大部分患者,一旦發現都應積極治療［3］。目前腦AVM的治療方法包括外科手術、血管內治療及立體定向放射治療。手術切除畸形血管團是傳統有效的方法，近年來隨著顯微外科和神經導航系統的發展,手術切除日趨成熟,使AVM的死亡率和致殘率明顯下降,但手術創傷大,且對一些巨大的腦深部的、重要功能區、高血流伴動脈瘤或動靜脈瘺的腦AVM,因出血量大和并發癥多而影響手術效果或危及患者生命,不能進行手術切除。立體定向放療(r刀或x刀治療)具有侵襲性小的優點,筆者認為對最大徑小于3 cm或體積小于10 cm³位于腦深部或重要功能區又不適于手術者,或老年患者以及手術不能全切除，或AVM部分栓塞后，可行伽瑪刀治療。但其見效慢,常需1~3年,此間仍有出血的危險,遲發的放射性腦病如腦水腫等可能長期反復［4］。血管內栓塞治療的適應癥為［5］：①病變廣泛深在，不宜直接手術，②病變位于重要功能區，手術后將產生嚴重并發癥或后遺癥 ③高血流變盜血嚴重，病灶巨大，直徑超過3 cm，術后可能發生過度灌流綜合征者；可以分期栓塞，使病變縮小后，在手術或放射治療。血管內治療腦AVM不受病變的大小及部位限制、且創傷小、并可以反復多次插管治療［7］ 。多數學者認為對供血動脈較少,畸形血管團較小的終末型AVM,單獨行血管內栓塞治療,可以完全治愈，本組9例。但大多數情況下,栓塞術是為外科切除或放射治療做準備的重要治療手段，本組36例。它可使病灶范圍縮小、術中減少出血、易分離病灶、提高手術成功率、減少手術風險。巨大腦AVM術前大部分栓塞病變加手術全切除是治療畸形團的最有效手段［6］。當病變部位廣泛而深在或在重要功能區,如腦干、基底節等,栓塞后仍難以切除者,可多次將畸形血管團大部分栓塞后輔以r刀或x刀治療,以彌補不宜手術者。

血管內栓塞治療是緩解和治療AVM的主要手段之一,機理是血管內栓塞可以盡可能多地閉塞瘺口和供血動脈所屬的畸形血管團。常用的栓塞材料有NBCA、PVAC(聚乙烯醇)真絲線段、電解可脫彈簧圈(GDC) 、液態彈簧圈、微粒,其各有優缺點。NBCA為液態永久性栓塞劑,腦畸形血管團栓塞徹底,并發癥少且不易復發,多數作者認為NBCA應作為腦AVM的首先治療材料［8］。本組16例腦AVM根據病變的大小、流速,應用碘苯酯與NBCA調制成適當濃度(20%~50%)作為栓塞劑，血流速度過快，筆者均先行5/0、3/0真絲線段栓塞，血流減慢后，再NBCA栓塞，效果較好。

血管內治療AVM的并發癥不多見，但一發生卻十分嚴重。主要有誤栓塞，腦血管痙攣，顱內出血，微導管斷于顱內，腦血流正常灌注壓突破等。為避免和減少并發癥的發生，筆者認為應注意：①全部操作均在全身肝素化及神經安定麻醉下進行，并嚴密監護患者生命體征進行，栓塞后靜脈推注魚精蛋白。術前尼膜通預防、術中罌粟堿動脈內持續灌注治療血管痙攣的方法,效果滿意；②根據血流情況及血流速度,調配不同濃度的NBCA進行栓塞,注射時一定要有DSA條件嚴密監視下,避免栓塞引流靜脈；③血流速度很快的患者應先行真絲線段栓塞，待血流速度減慢時再行NBCA栓塞；④AVM內合并動脈瘤形成應先處理動脈瘤,以免引起破裂出血；⑤注射NBCA時,應先用5%GS反復沖洗微導管,在DSA監視下,看清NBC在畸形團內彌散鑄型情況,一旦出現反流,迅速抽出微導管；⑥對于大中型AVM切忌一次全部栓塞，避免腦血流正常灌注壓突破，繼而引發腦出血、水腫，每次栓塞不要超過畸形團總體1/3,二次栓塞應間隔2周~2個月；⑦盡量少用微導絲,必用時,微導絲不要伸出微導管頭端,導絲不要強行通過微導管彎曲處,當微導管接近畸形團時,及時拔除微導絲,千萬不能在畸形團內使用微導絲；⑧術后持續控制性降壓48~72 h。

參考文獻

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［6］ 馬廉亭.神經外科血管內治療學.人民軍醫出版社，1994:189.

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