腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石臨床分析

郭　慧

【摘要】 目的 探討肝內(nèi)外膽管結(jié)石的內(nèi)鏡、腹腔鏡聯(lián)合治療。方法 對(duì)31例肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合治療進(jìn)行分析。結(jié)果 患者均成功施行LC及腹腔鏡膽總管切開聯(lián)合纖維膽道鏡膽管探查取石術(shù)。結(jié)石取凈I期縫合膽總管7例；24例留置T管，術(shù)后經(jīng)T管造影19例無殘余結(jié)石異常，拔除T管，5例有殘余結(jié)石術(shù)后1個(gè)月在門診經(jīng)T管竇道膽道鏡取石(1~2)次取凈。30例術(shù)后24Hr胃腸功能恢復(fù)；1例膽漏術(shù)后48Hr肛門排氣，72Hr開始進(jìn)食，該例經(jīng)保守治療7 d膽漏停止拔除腹腔引流管，全組無并發(fā)癥和死亡病例。結(jié)論 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石是一種微創(chuàng)、安全、可靠、的技術(shù)，但應(yīng)掌握好適應(yīng)證。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡；道鏡聯(lián)；肝內(nèi)外膽管結(jié)石；T管

腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽結(jié)石手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、療效好等優(yōu)點(diǎn)。腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合手術(shù)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石是繼LC之后開展的微創(chuàng)外科新技術(shù)。現(xiàn)對(duì)31例肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合治療進(jìn)行了分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組31例肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者，其中男18例，女13例。平均年齡63歲。病史5 d~17年，平均5.3年。全組患者均有程度不同的腹痛、發(fā)熱和/或黃疸等癥狀。B超等檢查提示膽總管有不同程度的擴(kuò)張，內(nèi)徑10~17 mm，平均13 mm；結(jié)石分布：22例膽總管結(jié)石，5例左、右肝內(nèi)膽管合并膽總管結(jié)石，3例左肝內(nèi)膽管結(jié)石；結(jié)石大小5~20 mm，其中13例伴有膽囊多發(fā)性結(jié)石。伴發(fā)疾病：糖尿病8例，冠心病、高血壓病和右腎囊腫各4例。手術(shù)指征為：影像學(xué)檢查提示膽總管擴(kuò)張、合并肝內(nèi)外膽管結(jié)石、能耐受全麻手術(shù)者［1］。

1.2 診療器械及方法

1.2.1 器械 Olympus 3D電視腹腔鏡及其配套設(shè)備；Olympus CHF-P20型纖維膽道鏡及取石籃、活檢鉗；腹腔鏡專用萬向持針鉗和深部縫合器。

1.2.2 方法 全組均全麻下建立CO₂氣腹，腹壓為12 mm Hg，患者取仰臥、頭高足低位，并向左側(cè)傾斜30°，臍部Trocar置入10 mm腹腔鏡，直視下于右側(cè)肋緣下鎖骨中線和腋前線分別置入5 mm Trocar各1個(gè)，于劍突下穿刺置入10 mm Trocar 1個(gè)做術(shù)者操作孔。常規(guī)探查后四孔法切除膽囊，于肝十二指腸韌帶處用電鉤或超聲刀切開漿膜顯露膽總管前壁1~2 cm，于十二指腸上方膽總管預(yù)切開處用電凝鉤稍作電凝，穿刺確認(rèn)為膽總管后用剪刀縱行剪一1~2 cm的切口，吸凈溢出的膽汁，從劍突下或鎖骨中線肋緣下套管置入纖維膽道鏡行膽管探查取石，如果結(jié)石較少，2~3枚以內(nèi)，鏡下順利套取結(jié)石，確認(rèn)結(jié)石已取凈者，可用5-0可吸收縫線I期間斷縫閉膽總管切口；反之，若結(jié)石較多未能取凈或反復(fù)套取結(jié)石且膽管壁有明顯炎癥水腫者，膽總管應(yīng)置入適宜的T管，用上述縫線縫合膽總管切口，T管長(zhǎng)臂由右鎖骨中線肋緣下套管穿刺孔引出固定。沖洗腹腔，溫氏孔附近留置乳膠引流管由右腋前線肋緣下切口引出。術(shù)后10~14 d T管造影，若疑有膽道殘留結(jié)石則于手術(shù)1

個(gè)月后膽道鏡復(fù)查、取石。其中3例伴有右腎囊腫同時(shí)行腹腔鏡下囊腫開窗引流術(shù)。

2 結(jié)果

全組患者均成功施行LC及腹腔鏡膽總管切開聯(lián)合纖維膽道鏡膽管探查取石術(shù)。手術(shù)時(shí)間90~250 min，平均134 min。術(shù)中出血量(20~250)ml，平均65 ml。術(shù)中取出結(jié)石：1枚14例、2枚4例、4枚9例、21枚4例。結(jié)石大小7~20 mm。結(jié)石取凈I期縫合膽總管7例；24例留置T管，術(shù)后經(jīng)T管造影19例無殘余結(jié)石異常，拔除T管，5例有殘余結(jié)石術(shù)后1個(gè)月在門診經(jīng)T管竇道膽道鏡取石(1~2)次取凈。30例術(shù)后24Hr胃腸功能恢復(fù)，開始進(jìn)食、下床活動(dòng)；1例膽漏術(shù)后48Hr肛門排氣，72Hr開始進(jìn)食，該例經(jīng)保守治療7 d膽漏停止拔除腹腔引流管，全組無其它并發(fā)癥和死亡病例。術(shù)后住院時(shí)間5~22 d，平均7.5 d，全組患者均獲治愈。全組患者隨訪3個(gè)月~1.5年，腹痛、發(fā)熱、黃疸等癥狀消失，B超等檢查未見結(jié)石復(fù)發(fā)。

3 討論

開腹膽道探查術(shù)中使用術(shù)中膽道鏡可將術(shù)后殘石率從3.8%~21.0%降至0.9%~2.2%。腹腔鏡膽囊切除術(shù)也存在殘余結(jié)石的可能，術(shù)中膽道鏡在腹腔鏡中的應(yīng)用同樣可以解決這個(gè)問題①與B超及ERCP相比，術(shù)中膽道鏡檢查可直觀的了解膽道內(nèi)解剖關(guān)系，明確膽道內(nèi)有無結(jié)石、狹窄、出血等。膽道內(nèi)腫瘤或贅生物可直接鉗取活檢；②利用膽道鏡可發(fā)揮其靈活轉(zhuǎn)向、柔和的彎曲性，可到達(dá)任何存在結(jié)石的膽管。利用取石網(wǎng)籃取出腹腔鏡配置器械無法取出的結(jié)石，降低膽管結(jié)石的殘留率，有利于膽管結(jié)石的一期治療［2］。

膽總管I期縫合或膽總管T管引流的指征：膽管內(nèi)結(jié)石數(shù)目在2~3枚以內(nèi)、順利套取結(jié)石、未反復(fù)多次在膽管內(nèi)張網(wǎng)套石、膽管壁無明顯炎癥水腫并經(jīng)術(shù)中造影或纖維膽道鏡檢查確認(rèn)無殘留結(jié)石以及膽總管下端通暢者可行膽總管I期縫合；否則都應(yīng)置入T管引流，盡可能選用較粗的T管以使日后形成的竇道短、直、粗，便于纖維膽道鏡檢查、取石。若結(jié)石較多，不宜強(qiáng)求一次性取凈結(jié)石，以免手術(shù)、麻醉時(shí)間過長(zhǎng)［3］。膽總管探查口的縫合要嚴(yán)密，縫合后可經(jīng)T管長(zhǎng)臂注水以了解縫合是否滿意，這樣可以有效地減少膽漏的發(fā)生。所有患者手術(shù)完成后均應(yīng)在溫氏孔附近留置乳膠引流管，以便發(fā)生膽漏時(shí)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。本組結(jié)石取凈I期縫合膽總管7例；24例留置T管，術(shù)后經(jīng)T管造影19例無殘余結(jié)石異常，拔除T管，5例有殘余結(jié)石術(shù)后1個(gè)月在門診經(jīng)T管竇道膽道鏡取石1~2次取凈。

參考文獻(xiàn)

［1］ 李志偉，魯廣恩，楊玉計(jì)．電視腹腔鏡膽總管切開纖維膽道鏡取石T管引流術(shù)的并發(fā)癥及防治．腹部外科，1999，12(12)：18-19.

［2］ 胡三元，牛軍，姜希宏，等．腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)93例報(bào)告．中華肝膽外科雜志，1999，5(5)：131.

［3］ 秦明放．內(nèi)鏡腹腔鏡聯(lián)合治療肝外膽管結(jié)石的思考．中國(guó)實(shí)用外科雜志，2005，25(6)：336-337.