小兒胃食管反流病１０６例臨床分析

路小麗

【摘要】 目的 探討小兒胃食管反流病(GERD)臨床特點、診斷與治療。方法 對106例GERD患兒的臨床資料進行回顧性分析。結果 小兒GERD以新生兒和嬰幼兒發病較多，小于3歲的占75.4%(80/106)。臨床表現除有嘔吐、溢乳等反流征狀外，81.8%具有呼吸道癥狀表現。部會患兒僅表現呼吸道癥狀，反流癥狀反而不明顯。91例監測24 h食管pH，89例異常，檢出率97.8%。臥位時各項反流指標均大于立位時。28例行食管鋇劑造影陽性23例，診斷陽性率82.1%。10例食管內鏡檢查3例有食管炎，其中1例食管潰瘍伴Barrett食管。結論 小兒胃食管反流臨床表現復雜，缺乏特異性；24 h食管pH監測是目前首選的診斷方法，不僅可以發現反流，還可以了解反流的程度，食管X線檢查仍可作力小兒GER常用的診斷方法；內鏡檢查和食管黏膜病理檢查有助于盡早發現食管病變，增加食管炎的查出率，凡診斷為GER的患兒，特別是有合并癥或影響生長發育者必須及時進行治療。

【關鍵詞】胃食管反流；食管pH

胃食管反流(gastroesophageal reflux，GER)是指胃內容物，包括從十二指腸流入胃的膽鹽和胰酶等反流入食管，分生理性和病理性兩種。生理情況下，由于小嬰兒食管下端括約肌(lower esophageal sphincter，LES)發育不成熟或神經肌肉協調功能差，可出現反流，往往出現于日間餐時或餐后，又稱“溢乳”。病理性反流是由于LES的功能障礙和(或)與其功能有關的組織結構異常，以致LES壓力低下而出現的反流，常常發生于睡眠、仰臥位及空腹時，引起一系列臨床癥狀和并發癥，即胃食管反流病(GERD)。筆者對2004年1月至2006年12月住院的106例GERD患兒臨床資料與治療進行回顧性分析，旨在提高臨床醫師對該病的認識并進行正確的診斷與治療。減少并發癥的發生，使兒童健康成長。

1 臨床資料

本研究106例GERD患兒中男70例，女36例，男女之比為1.94∶1。年齡4 d~13歲，其中小于1個月7例，~1歲60例，~3歲13例，~7歲16例，~13歲10例。

臨床表現：31例溢乳，33例嘔吐，2例腹痛，1例胸骨后痛，4例嘔血和(或)黑便；86例有呼吸道癥狀，包括遷延性肺炎，30例，哮喘26例，吸入性肺炎10例，急性支氣管炎10例，嗆咳8例，反復上呼吸道感染7例，喉喘鳴6例，哮喘變異性咳嗽2例，喉痙攣、慢性支氣管炎伴支氣管擴張、中耳炎、副鼻竇炎、反復口腔潰瘍、齲齒各1例；26例合并營養不良，5例合并貧血，1例Barrette食管；其它有3例嬰兒哭吵綜合征、1例夜驚。各年齡患兒的臨床表現不盡相同。小于1個月7例，均有溢乳或嘔吐，6例(85.7%)有呼吸道并發癥，吸入性肺炎4例，(57.1%)，早產兒窒息2例，嗆咳1例，嗆咳合并喉痙攣1例；并發貧血2例、嘔血1例。~1歲60例，中46例(76.7%)溢乳和(或)嘔吐，嘔血和(或)黑便2例2例；呼吸系統并發癥以遷延性肺炎為主，(占41.3%)其次為急性喘憋性肺炎(占15.5%)、吸入性肺炎(占13.3%)、嗆咳(占10.3%)、喉喘鳴(占6.9%)、反復性上呼吸道感染(占5.1%)、哮喘(占3.4%)等；并發營養不良較多見(占32.8%)，貧血(占5.2%),1例夜驚。~3歲13例中僅有2例有嘔吐，1例反復口腔潰瘍；主要表現為呼吸道癥狀，哮喘(占46.2%)、肺炎的反復遷延不愈(占30.8%)、反復呼吸道感染(占22.7%)。~7例16例中嘔吐伴腹痛2例，齲齒1例，哮喘11例(占68.7%),遷延性肺炎2例，反復上呼吸道感染、喉喘鳴、咳嗽、變異性哮喘各1例。~13歲10例中5例嘔吐，1例合并胸骨后痛，4例哮喘(其中1例為變異性哮喘)。

輔助檢查：106例中進行24 h食管pH監測91例，以Biox-Ocha綜合評分>9.8和總pH值<4的百分比>2.3%作為病理性GER診斷標準［1］。結果89例異常。Biox-Ocha評分為（26.28±2.13）,其他各項反流指標結果見表1。比較不同體位各項反流指標，臥位時顯著大于立位時，差異有顯著意義。X線食管鋇餐造影28例，5 min內有3次反流即診斷GER的存在。根據Stephen等［2］提出的診斷標準和分級法，0級：無內容物反流入食管下端；Ⅰ級：少量的胃內容物反流至食管下端；Ⅱ級：反流至食管相當于主動脈弓平面；Ⅲ級：反流至頸部食管；Ⅳ級：頻繁反流至咽部，且伴有食管運動障礙；Ⅴ級：反流合并吸入氣管或肺。結果正常5例；異常23例中，Ⅰ級15例、Ⅱ級4例、Ⅲ級2例、Ⅳ級1例、Ⅴ級1例。Ⅰ~Ⅲ級。行胃鏡檢查10例，3例食管炎(其中1例食管潰瘍伴Barrette食管)。

2 討論

胃食管反流被證實是兒科常見且重要的臨床問題。由于解剖生理特點，小兒GERD以新生兒期和嬰幼兒發病較多。本組106例GERD中，≤3歲者占75.5%(80/106)，而≤1歲者占63.2%(67/106)。小兒GERD的臨床表現缺乏特異性，除有嘔吐、溢乳等反流癥狀，還可表現為有反流引起的一系列的。胃酸和胃蛋白酶對食管有損害作用，為內容物經常反流導致反流性食管炎；反流性食管炎導致慢性失血、食管狹窄、咽下困難；因反流物的吸入造成一系列呼吸道并發癥如吸入性肺炎、肺炎遷延不愈、哮喘發作、喉痙攣、窒息、嬰兒猝死綜合癥等；反復嘔吐導致營養不良和生長發育遲緩。

本組資料表明，小兒胃食管反流有以下特點：①反流癥狀以嘔吐、溢乳為主，大年齡兒童偶見胸骨后疼痛；②呼吸道并發癥是突出的臨床表現，具有呼吸道癥狀，依次為遷廷性肺炎、哮喘、吸入性肺炎、急性喘憋性肺炎、嗆咳、喉喘鳴、哮喘變異咳嗽、早產兒窒息、慢性支氣管炎合并支氣管擴張、中耳炎、副鼻竇炎。少部分患兒僅表現呼吸道癥狀，反流癥狀不明顯；③并發營養不良的效多，而食管出血、貧血的少見；④各年齡期表現不盡相同。新生兒均有溢乳或嘔吐，絕大部分有呼吸系統并發癥，4歲上以患兒，最突出的臨床表現是哮喘，反流癥狀除嘔吐外，有胸骨后痛、腹痛，也可并發營養不良。

胃食管反流臨床表現復雜缺乏特異性，僅憑臨床癥狀難以診斷且不能區分生理性或病理性GER，24 h胃食管pH監測是首選的方法，敏感性和特異性均大于90%，不僅可以發現反流，還可以了解程度如反流意時間、反流次數、反流>5 min的次數、最大反流持續時間，以及反流與癥狀、體位、進食的關系，根據食管pH監測結果區分是生理性還是病理性［3］。本資料表明，臥位時各項返流指標均大于立位時，表明小兒病理性GER以臥位監測為主。食管吞鋇造影X線透視下，5 min內有3次返流即診斷GER的存在，因其簡便易行，并可發現食管裂孔疝、食管狹窄等病變，目前仍為小兒GER常用的診斷的方法。食管內鏡及病理組織學檢查可確定是否有食管炎并判定嚴重程度。有條件早期應用內鏡檢查食管和食管黏膜病理檢查有助于盡早發現食管病變，增加食管炎的檢出率。

參考文獻

［1］ Hillemier AC.Gastroesophageal reflux:diagnostic and therapeutic approachespediatric.Clint North Am，1996，43(1):197.

［2］ 施誠仁.小兒胃食道反流.陳樹寶主編.兒科學新理論新技術.上海科技教育出版社，1997:415.

［3］ Biox Ochoa J,Lafuente JM,Gil Vernet JM,et al.Twenty-four hour esophageal pH monitoring in gastroesophageal reflux.J Pediatricsurg,1980,15(1):74.