手法復位后兩種不同外固定對小兒肱骨髁上骨折療效的影響

楊東輝

【摘要】 目的 探討小兒肱骨髁上骨折的手法整復后分別采用石膏固定和小夾板固定對療效的影響。方法 將80例小兒患者隨機平均分為兩組，夾板組40例，整復后小夾板固定，石膏組整復后石膏固定，觀察兩者在療效方面的差異。結果 小夾板固定組和石膏固定組兩組患兒的療效優良率分別為90%和92.5%，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論 兩種外固定均可應用于小兒肱骨髁上骨折治療，小夾板固定小兒肱骨髁上骨折具有簡便、易換藥等優點，但小夾板難以達到長期“維持旋后位”，石膏托一定程度上限制了前臂的旋轉活動而牽涉骨折遠端的移位。

【關鍵詞】肱骨髁上骨折；手法整復；小夾板外固定；石膏固定

小兒肱骨髁上骨折是一種常見多發損傷,占小兒四肢骨折的3%~7%,肘部骨折的30%~40%,其中伸直型占90%左右。好發于5~8歲兒童。臨床上多數可采用手法閉合復位外固定治療肱骨髁上骨折，優點是方法簡單，骨折愈合快，功能影響小。本院自2006年1月至2008年1月，對小兒肱骨髁上骨折在手法復位后分別采用小夾板和石膏固定治療，分析其療效和優缺

點，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2006年1月至2008年1月來我院治療肱骨髁上骨折患兒80例，年齡3~14歲，男48例，女32例。骨折符合此診斷標準［1］，均為閉合性骨折．其中無移位骨折占46%，伸直型占39%，屈曲型約占15%。首診患者占80%，傷后就診時間1 h~3 d。骨折發生在右臂居多，占64%。均無血管神經損傷等損傷。80例患兒隨機分為夾板組40例和石膏組40例，兩組在性別、年齡、發病部位、骨折類型等方面無顯著差異，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 手法復位 以右側左側伸直尺偏型骨折為例，一助手雙手握患兒上臂上段，一助手握患兒前臂手腕處，對抗持續牽引3~5 min，以糾正旋轉及短縮移位，術者立于患肢尺側，雙手拇指擠壓骨折遠斷端向橈側，其余四指環握近折端向尺側，以糾正側方移位。然后術者雙手拇指抵住尺骨鷹嘴，余四指環握近端對抗用力的同時，囑前臂縱軸牽引助手同時屈肘90°，復位成功。橈偏型糾正側方移位時，術者手放位置及整復用力方向與尺偏型正好相反。屈曲型骨折糾正旋轉，重疊短縮移位及側方移位與伸直型相同，糾正前后移位時術者應雙手拇指抵住肘窩向后推近折端，余四指環握近折端向前用力，同時囑遠側牽引助手伸直肘關節。

1.2.2 石膏固定 復位滿意后，伸直型骨折屈肘90°~100°石膏托前臂旋后位固定，為防止肘內翻畸形，石膏塑型時可將肘輕度外翻位固定。屈曲型骨折伸直60°~70°位固定為佳。石膏長度為肱骨上1／3中段至掌指關節，固定4~5周。住院期間需每天觀察末稍血液循環，及時調整繃帶松緊度。

1.2.3 小夾板固定 備杉木皮若干，手法復位滿意后，根據患者健康側肘部定制夾板大小及長短，后側夾板要求由上臂中段至腕關節，兩側由上臂中段到肘下1~2 cm。夾板平墊放在肘前方，梯型墊放在肘后方；有尺偏畸形者將塔形墊放在外髁上方，梯形墊放在內髁部。尺偏者前臂旋后位，橈偏者前臂旋前或中立位固定。伸直型固定于肘屈>90°，屈曲型固定于半屈位。上臂部夾板以3條布帶捆扎，前臂部的前后板用繃帶包扎固定。再用“8”字繃帶固定法維持其位置，將前臂保持在中立位置，然后用三角巾懸吊患肢于胸前。

1.2.4 術后處理 骨折第1周內3 d拍X線片1次，以后每周拍片1次至骨折愈合，隨時了解骨折對位情況，發現問題及時處理。及時進行手與腕部的功能鍛煉。

1.3 療效評定標準 優：肘關節屈伸受限10°以內，內翻5°以內。良：肘關節屈伸受限11°~20°，肘內翻6°~10°。可：肘關節屈伸受限21°~30°，內翻11°~15°。差：肘關節屈伸受限30°以內，肘內翻15°以上。

2 結果

所有病例均獲隨訪，隨訪最長時間1.5年，最短6個月，平均1年。依據上述標準評定，愈合時間最長為40 d，最短為20 d。兩組療效如表1。

3 討論

肱骨髁上骨折是兒童最常見的肘部損傷之一，肘內翻的發生率達30%。當暴力來自肱骨髁前方，引起尺偏型，肱骨髁被推向后內方，內側皮質骨首先受到擠壓而發生一定程度的塌陷。骨折移位后前外側骨膜因近折段向前外方移位而斷裂，內后側骨膜仍保持完整。肱骨髁上骨折如不能解剖復位，必將造成畸形愈合。骨折部位皮下脂肪豐富，骨折遠端手感不明顯，難以把持，肢體短，借力不便［2］，因此，復位后近側骨折段容易向尺側移位。而尺傾者易發生了肘內翻［3］，預防的關鍵是充分矯正和避免骨端尺偏成角。故手法復位需注意以下幾個問題：①手法復位必須及時、正確一次成功，防止反復整復。骨折端磨損復位后穩定性差，易畸形愈合；②助手縱向牽引必須力量適宜，既保證骨折斷端分離良好，利于術者整復，避免牽引力量太大造成神經血管牽拉傷及軟組嵌入；③防止肘內翻畸形，在整復時宜橈側嵌插，尺側張口，旋后位固定，在石膏塑型時宜輕度外翻。

除了準確的復位，正確的固定在臨床上顯得很為重要。石膏固定和小夾板固定均可選用。小夾板固定具有質輕，彈性、韌性及通透性的特點，且容易換藥等優點。但是小夾板固定,容易出現松動,難以達到長期“維持旋后位”，如果過緊捆扎,又易引起壓迫損傷,造成前臂缺血性肌攣縮的發生［4］。上肢屈肘位旋后位石膏托外固定,不會引起壓迫損傷,一定程度上限制了前臂的旋轉活動而牽涉骨折遠端的移位，防止前臂前旋,從而最大限度保留前臂旋轉功能和減少肘內翻發生［5］ ;而且可在腫脹消退后,用石膏卷纏繞加強石膏托來保證斷端的穩定。這樣就避免了護理上的麻煩,也防止了壓瘡、神經損傷的出現。固定時間一般為3~4周，過長易造成肘關節粘連攣縮，影響肘關節功能。早期的功能活動對于保證肢體功能完全順利地恢復相當重要。骨折早期1、2周內行握拳伸指和屈伸腕關節等活動，中期3，4周內行聳肩行屈肘等活動。2周骨折穩定后伸直型給予逐漸加大肘關節角度，而屈曲型則逐漸屈曲患肘，有利于早期功能鍛煉，避免肘關節僵硬。4周后拆除固定，鼓勵患者積極主動進行肘關節屈伸活動。伸直型宜作屈肘活動，屈曲型宜多做伸肘活動。手法整復及石膏外固定或小夾板固定都是治療肱骨髁上骨折的有效方法,通過本研究臨床觀察，療效沒有差異性，但是從避免肘外翻等方面考慮，選擇石膏外固定較好。

參考文獻

［1］ 國家中醫藥管理局．中醫病證診斷療效標準．南京大學出版社，1994：164.

［2］ 肖林科．肱骨遠端全骺分離的診斷與治療.中國骨傷，2004，17(3)：171.

［3］ 王世清．并發肘內翻機制的探討.中華骨傷科雜志，1985,5:83.

［4］ 吳新,胡耀元.院前早期處理失誤肱骨髁上骨折52例的治療與分析.骨與關節損傷雜志,1995,10(3):172.

［5］ 蘇尚慶.肘內、外翻畸形的手術治療和并發癥.骨與關節損傷雜志,1995，10 (2):106.