無可見疤痕腹腔鏡闌尾切除術應用體會

張向文　于金寧　朱世濱

【摘要】 目的 探討隱蔽三孔法無可見疤痕腹腔鏡闌尾切除術的療效。方法 應用隱蔽三孔法為68例患者施行腹腔鏡闌尾切除術。結果 手術全部成功，無中轉開腹病例。手術時間平均31 min，肛門排氣時間平均13 h，住院時間2~5 d，平均3.3 d，術后電話隨訪2~12個月，除1例術后穿刺孔感染外無其他并發癥發生。結論 隱蔽三孔法腹腔鏡闌尾切除術，使腹部無可見手術疤痕，美容效果理想，使創傷進一步減小，術后疼痛更加輕微，同時操作簡便、安全，易于推廣，更加符合微創外科的指導理念。

【關鍵詞】腹腔鏡手術；闌尾切除術

腹腔鏡闌尾切除術(laparoscopic appendectomy，LA)具有創傷小，恢復快，并發癥少，住院時間短的優點，它的安全性、可行性已被大量資料證實［1，2］。目前所報道的LA方法不盡相同，筆者在開展傳統三孔法LA基礎上，觀察孔選在臍窩皺褶處，兩處操作孔均采用5 mm穿刺器，穿刺部位改在恥骨聯合上陰毛覆蓋處，自2004年5月至2008年12月，用該隱蔽三孔法實施腹腔鏡闌尾切除術68例，術后腹部無可見疤痕，美容效果理想，使LA更具優勢，患者更易于接受。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 自2004年5月至2008年12月我科施行隱蔽三孔法LA68例，男24例，女44例，年齡11-71歲，平均30.5歲。其中單純性闌尾炎12例，化膿性闌尾炎39例，壞疽性闌尾炎22例，慢性闌尾炎5例。

1.2 手術方法 采用全身麻醉，術前排空膀胱，不行導尿及胃腸減壓。根據臍部形狀采用臍下緣橫向或縱向10 mm切口，逐層分離入腹腔，直視下置入10 mm穿刺器，造二氧化碳氣腹(10~13 mm Hg),入10 mm 30°腹腔鏡探查全腹腔，多數情況下看不到闌尾，但一般可見大網膜附著于右下腹或可見黃白色膿性滲出。鏡頭直視下于恥骨聯合上左右側各置入5 mm穿刺器作為操作孔，穿刺點選擇在腹壁下動脈外側，膀胱腹膜反折上。由操作孔置入器械，首先吸除腹腔滲出，無損傷抓鉗顯露闌尾，呈帆狀展開闌尾系膜，超聲刀凝斷闌尾系膜，闌尾根部行闌尾圈套器套扎或7-0絲線腔內打結，遠端超聲刀凝斷闌尾。對于闌尾根部穿孔或壞疽無法結扎者，可用3-0可吸收線8字縫合。對于腹腔廣泛膿性滲出者，可用生理鹽水及甲硝唑沖洗，并利用體位變化吸除沖洗液［3］。大多數闌尾無法自5 mm操作孔取出，即使勉強取出亦增加穿刺孔感染機會。筆者采用“拖網”法自臍部10 mm穿刺孔取出闌尾。將取物袋或無菌包裝塑料袋袋口用長的7-0絲線鎖邊連續縫合，將縫合好的袋子折疊后用無損傷鉗自臍部穿刺器送入腹腔，線尾留置在穿刺器外。置入腹腔鏡，操作孔入無損傷鉗展開袋子，將闌尾放入，收緊袋口，撤出腹腔鏡。拖動并收緊穿刺器外留置的線尾，將裝有闌尾的袋子取出(類似漁民打魚收網)，如仍有困難，可連同臍部穿刺器一并拔出，體外展開袋口，以止血鉗將闌尾分段取出。

2 結果

手術全部成功，無中轉開腹病例，手術時間20~60 min，平均31 min。術后6 h離床活動，肛門排氣時間4~28 h，平均13 h，住院時間2~5 d，平均3.3 d。術后電話隨訪2~12個月，除1例術后穿刺孔感染外無其他并發癥發生。

3 討論

腹腔鏡闌尾切除術已經開展多年，伴隨著腹腔鏡技術的不斷更新、成熟，其手術方式逐步改進。僅就穿刺孔的數量，由最初的四孔法，發展至三孔、兩孔甚至一孔。然而隨著穿刺孔數目的減少，手術難度增加，手術時間延長，手術適應癥相對縮小，甚至手術并發癥可能會隨之增加。筆者認為保留兩個操作孔可以充分的對腹腔進行必要的探查，并且可以應對各種復雜的情況(如腹腔粘連松解、鏡下縫合打結等)。

觀察孔選擇在臍窩處，除了可以很好的隱蔽切口外，因臍部腹壁薄，可以采用更為安全的切開法直視下置入第一個穿刺器。兩個操作孔選擇在恥骨聯合上陰毛覆蓋處，術前需排空膀胱，同時穿刺時應在腹腔鏡引導下進行，將30°角鏡頭斜面朝上，以方便觀察腹壁結構，此時可以清晰的顯示膀胱腹膜反折、臍正中襞、腹壁下動脈等重要結構，從而可以避免穿刺引起的副損傷。同時兩個穿刺孔應在腹壁下動脈外側進入，避免距離過近，產生“執筷”現象，從而影響術中操作。

闌尾系膜的處理采用超聲刀。超聲刀可以安全的凝斷直徑在5 mm以下的血管，凝斷闌尾系膜時，應注意減少組織張力，同時使用“慢檔”操作，以充分凝固血管［4］。在闌尾系膜水腫嚴重，組織脆弱的情況下，超聲刀鉗夾時應輕柔，仔細觀察，隨著系膜組織顏色變化逐漸增加鉗夾的力量。闌尾根部采用圈套器套扎，遠端可以用超聲刀直接凝斷，在切斷闌尾的同時可以將闌尾殘端粘膜凝固滅活，遠端闌尾腔封閉，防止闌尾腔內膿液流入腹腔。對于闌尾根部壞死、穿孔難以套扎時，可以用3-0可吸收線8字縫合，必要時局部放置引流管。縫合前應將縫合針弧度調整至1/4弧，由臍部10 mm穿刺器放入，縫合后抓住線尾自5 mm操作孔取出(縫合針弧度過大，將無法自5 mm穿刺器取出)。

大多數闌尾無法自5 mm操作孔直接取出，勉強取出會增加穿刺孔感染機會。使用改造后的“拖網式”取物袋可以方便、安全的取出闌尾，避免增加切口感染的機會，使操作孔更為纖小。

隱蔽三孔法腹腔鏡闌尾切除術，使腹部無可見手術疤痕，美容效果理想，使創傷進一步減小，術后疼痛更加輕微，同時操作簡便、安全，易于推廣，更加符合微創外科的指導理念。

參考文獻

［1］ 亓玉忠，胡三元，張建良，等.腹腔鏡闌尾切除術的價值.中國內鏡雜志,1999,6 (3):59-60.

［2］ 黃志強.現代腔鏡外科學.人民軍醫出版社,1996:206-207.

［3］ 王存川.實用腹腔鏡外科手術學.暨南大學出版社,2002:63-73.

［4］ 馬正慨,郭中恒,宋林,等.腹腔鏡下行超聲刀闌尾切除術.山東醫藥,2008,48(15):78.