高齡患者頸叢麻醉下甲狀腺手術烏拉地爾與美托洛爾聯合應用的臨床觀察

賈　真　喬　治　朱平增　李作菊　張瑞生

【摘要】 目的 評估烏拉地爾復合美托洛爾用于高齡患者頸叢麻醉下甲狀腺手術心血管反應的安全性和有效性。方法 90例擇期行甲狀腺次全切除術的甲狀腺腺瘤患者，年齡65~72歲，ASA I~III級，隨機分為U組(烏拉地爾組)及U-M組(烏拉地爾+美托洛爾組)，每組45例。采用一點法行單側頸深叢+雙側頸淺叢阻滯，當患者出現血流動力學變化時，U組患者靜脈注射鹽酸烏拉地爾0.25 mg/kg，U-M組患者先靜注烏拉地爾0.25 mg/kg，再緩慢靜注美托洛爾0.035 mg/kg。觀察給藥前后平均動脈壓(MAP)及心率(HR)，收縮壓-脈率乘積(RPP)的變化情況。結果 兩組患者血流動力學變化的發生率分別為48.9%(U組)和44.4%(U+M組)，組間差異P>0.05。兩組患者在給予實驗藥物后5 min，MAP、HR均有不同程度的下降，但U組未能降至正常范圍，而U-M組在用藥后5 min，MAP、HR可迅速降至正常范圍，與用藥前比較差異有非常顯著(P<0.01)，用藥15 min后，U組中MAP、HR呈不同程度的上升趨勢(P<0.01)。而U-M組中MAP、HR仍有所下降，且都能保持在正常值范圍內。用藥5 min后兩組RPP都明顯下降，與用藥前比較有非常顯著性差異(P<0.01)，但用藥15 min后U組RPP值明顯回升(P<0.01)，而U-M組中RPP值仍穩定在正常值(P<0.01)，與U組比較差異非常顯著。結論 與單獨使用烏拉地爾相比，選擇烏拉地爾復合美托洛爾，能更為有效的控制血壓和心率，適合用于并存心血管疾病的高齡患者。

【關鍵詞】甲狀腺術；高齡；烏拉地爾；美托洛爾

頸叢阻滯下行甲狀腺手術因其操作簡便，起效快的特點而普遍用于臨床麻醉，但不容忽視的是，由于頸叢阻滯后頸動脈竇的減壓效應被阻斷,有50%左右的患者會出現血壓升高和心率加快［1］，使手術野出血增多，影響操作，同時也加大了患者的心肌耗氧量，因高齡患者大多伴有心血管疾病，如不能及時處理會對患者圍術期的安全構成威脅，大大增加圍術期心血管事件的發生率。

烏拉地爾具有獨特的外周和中樞雙重降壓機制。其能降低外周血管阻力，減輕心臟負荷，緩解肺動脈高壓［2］。美托洛爾是一種選擇性的β₁受體阻滯劑，可減慢心率，減少心輸出量，降低收縮壓，減慢房室傳導，減少竇性心率［3］，本研究通過對90例頸叢麻醉下行甲狀腺手術的高齡患者，在術中出現血壓升高，心率增快后分別給予烏拉地爾復合美托洛爾或單獨使用烏拉地爾處理的觀察，評估烏拉地爾復合美托洛爾抑制高齡患者頸叢麻醉下甲狀腺手術心血管反應的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 90例擇期行甲狀腺次全切除術的甲狀腺腺瘤患者，年齡65~72歲，ASA I~III級，隨機分為U組(烏拉地爾組)，及U-M組(烏拉地爾+美托洛爾組)，每組45例，組間一般資料無統計學差異。

1.2 麻醉方法 全部患者采用一點法行單側頸深叢+雙側頸淺叢阻滯，頸深叢給予1.5%利多卡因8 ml，雙側頸淺叢各給予1.5%利多卡因4 ml，均不加腎上腺素。

1.3 用藥方法及監測 所有患者入室后常規監測BP、HR、ECG、SpO₂，靜息10 min后測定三次無創血壓及心率，并取其均值為基礎值，術中以血壓或心率較基礎值增加20%作為給藥指征。U組患者(有22例出現血壓升高或/和心率增快),靜脈注射鹽酸烏拉地爾(西安利君制藥有限公司生產)0.25 mg/kg，U-M組患者(有20例出現血壓升高或/和心率增快)先靜注烏拉地爾0.25 mg/kg，再緩慢靜注美托洛爾0.035 mg/kg。每個病例在給藥前及給藥后5 min，15 min檢測并記錄平均動脈壓(MAP)及心率(HR)，并計算收縮壓-脈率乘積(RPP)。

1.4 統計學方法 本實驗采用SPSS軟件進行統計處理，所有數據均用平均值±標準差(x±s)表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用方差分析，P<0.05為有顯著性差異。

2 結果

2.1 血流動力學的改變 組間差異P>0.05(見表1)。兩個實驗組在給予實驗藥物后5 min，MAP、HR均有不同程度的下降，但U組未能降至正常范圍，而U-M在用藥后5 min，MAP、HR可迅速降至正常范圍，與用藥前比較差異非常顯著(P<0.01)，尤其是在用藥15 min后，U組中MAP、HR呈不同程度的上升趨勢(P<0.01)。而U-M組中MAP、HR仍有所下降，且都能保持在正常值范圍內，見表2。

2.2 RPP的改變 兩組在用藥5 min后RPP都能明顯下降，與用藥前比較有非常顯著性差異(P<0.01)，但在用藥15 min后U組RPP值又明顯回升(P<0.01)，而U-M組中RPP值卻仍能穩定在正常值(P<0.01)，與U組比較差異非常顯著，見表3。

3 討論

頸叢阻滯后常出現血壓升高和心率增快，其發生率為32.7%~50%和27.4%［1］，特別是在原有基礎性心臟病的高齡患者，因其本身具有左室功能減退，在手術應激電解質紊亂情況下更易引起交感神經興奮，血壓心率升高，其他原因還包括:①患者精神過度緊張且對疾病刺激敏感;②術前準備不足致術中刺激引起甲狀腺素釋放;③較強的應激反應促使血管緊張素Ⅱ、皮質醇及兒茶酚胺分泌增加;④頸叢阻滯時局麻藥引起頸動脈竇及迷走神經同時被阻滯，致使交感神經中樞興奮性增加［4］。血壓、心率的增加必然導致心肌耗氧量也增加，這對有心血管疾患的高齡患者尤其危險，因此必須采取安全有效措施穩定循環系統。

烏拉地爾是苯哌嗪取代的脲嘧啶衍生物，具有外周和中樞雙重作用機制。在外周主要為阻斷突觸后α1受體，同時也具有較弱的突觸前α2阻滯作用，阻斷兒茶酚胺的收縮血管作用，從而使外周阻力下降，血管擴張。中樞作用主要通過選擇性激活5-HA1A 受體，降低延髓心血管中樞的反饋調節而起降壓作用［1］。烏拉地爾用于高齡患者頸部手術，尤其合并心功能不全的患者應用更為有利，可降低心肌氧耗量，降低肺楔嵌壓及外周阻力，改善左心室功能，增加心排血量［5］。但它對頸叢麻醉下迷走神經被阻滯而增快的心率卻沒有影響。從本研究結果來看，單純應用烏拉地爾，因不能有效地減慢心率，所以收縮壓及舒張壓只呈一過性下降，心率及收縮壓的乘積(RPP)未降至正常范圍，這表明心肌耗氧量也未能明顯改善。

美托洛爾是一種選擇性β₁受體阻滯劑，有較弱的膜穩定作用，無內在擬交感活性［6］，對心臟有較大的選擇性作用，使生理及心理負荷減輕，從而降低了心率、心排出量和血壓。其能有效地控制麻醉期間出現的竇性心動過速，而對在頸叢阻滯下因頸動脈竇壓力感受器的被抑制所出現的血壓升高卻影響不大，以往觀點認為，復合使用兩種不同作用機制的降壓藥物容易引起嚴重低血壓，但本研究通過U-M組的觀察證實，聯合使用小劑量的烏拉地爾與美托洛爾，用藥后不但能使血壓在整個手術中保持比較穩定的水平，而且能有效地使心率控制在正常范圍。與單獨使用烏拉地爾相比能更為有效地控制血壓和心率，降低心臟的前、后負荷，從而有效減少心肌耗氧量。分析其原因，一方面烏拉地爾的降壓作用為自限性，極少將血壓降至較低水平兩種藥物應用時都相應減少了藥物的劑量。另一方面，美托洛爾為選擇性的β₁受體阻滯劑對心肌的直接抑制作用較小，且兩藥聯合應用時，各自都相應減少了藥量。從而確保患者安全。

本研究表明：①烏拉地爾復合美托洛爾可以安全有效地用于控制高齡患者頸叢麻醉下甲狀腺手術的心血管反應；②與單獨使用烏拉地爾相比，選擇烏拉地爾復合美托洛爾，能更為有效地控制血壓和心率，降低心臟的前后負荷，減少術中出血量，有效減少心肌耗氧量，這對常并存心血管疾病的高齡患者尤為有利。

參考文獻

［1］ 付學明,肖航,熊偉.烏拉地爾控制性降壓在腦膜瘤切除手術中的應用.實用醫學雜志，2006，16(2):214-215.

［2］ van der Stroom JG，van W ezel HB，V ergroesen I，etal.Comparison of the effects of urapidil and sodium nitroprusside on haemo dynamic state of myocardial metabolism and function in patients during coronary artery surgery.British J Anaesthesia，1996，76:645-651.

［3］ 王杰萍,楊明,杜雪平.動態血壓監測評價卡維地洛和美托洛爾的降壓效應.中華高血壓雜志，2006,14(9)：735-739.

［4］ 郭錫恩,徐暉,代春英.烏拉地爾對腹腔鏡手術氣腹期間腎素-血管緊張素系統的影響.臨床麻醉學雜志，2006，22(10):780-781.

［5］ 程莘,李飛妮,劉曉偉.烏拉地爾治療高血壓病療效觀察.中國誤診學雜志，2007，15(1)：623-625.

［6］ 王德蘭.美托洛爾治療充血性心力衰竭的臨床觀察.中國實用醫藥，2008，12(6)：452-457.