急性腫瘤溶解綜合征１２例臨床分析

紀國超　李志春　楊曉哲　張振江

【關鍵詞】腫瘤溶解綜合征；惡性血液病

急性腫瘤溶解綜合征(ATLS)是惡性腫瘤治療過程中，大量腫瘤細胞溶解破壞，快速釋放出細胞內物質，超過了肝臟代謝和腎臟排泄的能力，使代謝產物蓄積，導致代謝異常、電解質紊亂而發生的一組癥候群。主要表現為高血鉀、高血磷、高尿酸血癥、低血鈣、代謝性酸中毒和急性腎功能衰竭等。為提高對本綜合征的認識，現將本院自2001年1月至2008年12月血液系統腫瘤中發生ATLS的12例病例報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2001年1月至2008年12月本院血液科共收治初診血液系統腫瘤患者296例，化療后并發ATLS12例，發生率4.05%。其中男8例，女4例，年齡8~54歲，平均32歲。 急性淋巴細胞白血病(ALL)112例并發ATLS 8例，發生率7.14%；急性非淋巴細胞白血病(ANLL)132例并發ATLS 2例(急性粒細胞白血病部分分化型、急性單核細胞白血病各1例)，發生率1.52%；非霍奇金淋巴瘤(NHL)52例并發2例，發生率3.84%。12例患者均為初治患者，均符合診斷標準［1］。

1.2 化療前臨床特點 發生ATLS的 8例ALL中6例有明顯淋巴結腫大、肝脾腫大，2例NHL均有縱膈淋巴結及其他表淺淋巴結明顯腫大，10例急性白血病(AL)患者外周血白細胞計數（56-298）×10⁹/L，平均168×10⁹/L，其中6例>100×10⁹/L，外周血幼稚細胞比例為0.72~0.94，骨髓幼稚細胞比例為0.82~0.98。化療前所有患者電解質、肝腎功能、乳酸脫氫酶均正常。

1.3 化療方案 ALL用VDLP(長春新堿、柔紅霉素、左旋門冬酰胺酶、潑尼松)或VDCLP(VDLP+環磷酰胺)方案誘導治療；ANLL用DA(柔紅霉素+阿糖胞苷)方案誘導治療；NHL用CHOP(長春新堿、吡柔比星或阿霉素、潑尼松、環磷酰胺)方案治療。

1.4 ATLS的常規預防 化療前1 d至化療后3 d，每天給患者足量補液(3000 ml/m2),根據尿量，必要時適當應用利尿劑，使出入水量平衡。碳酸氫鈉(3~5 ml/m2.d)靜滴，使尿PH值在6.5~7.0，口服別嘌呤醇以防止尿酸性腎衰竭發生。

1.5 觀察方法 化療前常規行血、尿常規、血電解質、肝腎功能、胸片、心電圖等檢查。化療開始后7 d內每天查血電解質和腎功能檢查，記出入水量。

1.6 ATLS的診斷標準

1.6.1 實驗室腫瘤溶解綜合征(LTLS) 具備兩種或兩種以上下述代謝變化：血磷、血鉀、血尿酸或尿素氮濃度增高25%，或血鈣濃度下降25%。

1.6.2 臨床腫瘤溶解綜合征(CTLS) 是LTLS加以下之一者：血清鉀>6 mmol/L；血肌酐>221 μmmol/L，產生威脅生命的心率失常或猝死。

2 結果

2.1 ATLS發生時間和持續時間 所有ATLS患者均在化療開始后12~96 h內發生，其中10例出現于8~72 h，2例出現于72~96 h。其臨床表現持續3~8 d后消失，腎功能和電解質恢復正常。

2.2 ATLS的主要表現 全部患者表現為發熱(體溫38.5~40.5℃)、乏力、精神差、胸悶及惡心、嘔吐，部分患者出現肌肉酸痛、抽搐、心率減慢(48~60次/min)；5例患者心電圖有T波高尖，ATLS出現的同時8例淋巴結腫大患者中有6例肝脾、淋巴結明顯縮小、變軟，8例出現少尿，5例無尿。出現高尿酸血癥8例(507~1193 mmol/L)，高鉀血癥9(5.59~8.89 mmol/L)，高磷血癥7例(1.71~6.26 mmol/L)，低鈣血癥5例(1.62~2.06 mmol/L)，12例均有尿素氮增高(10.3~42.9 mmol/L)及肌酐增高(174.9~628 μmmol/L)。

2.3 治療 一旦診斷為LTLS或CTLS，馬上增加輸液量達3000~5000 ml/d(生理鹽水或復方

氯化鈉等)，酌情應用利尿劑，使出入水量平衡，防止心衰，注意堿化尿液，維持尿PH6.5~7.0，高血鉀者立即給予10%Gs和胰島素，同時給予鈣劑、硫酸鎂等治療，5例無尿者及時進行血液透析，別嘌呤醇300~600 mg/d口服等治療。除2例因經濟原因自動出院外，其余10例3~8 d內臨床表現好轉，生化指標恢復正常。

3 討論

ATLS是血液系統腫瘤治療過程中較為常見的嚴重并發癥，其促發因素很多，最常見于細胞毒藥物治療，也可見于激素、發熱、某些細胞因子(如干擾素等)，放射治療等，部分可無促發因素［2］。

ATLS的發生機制不論其促發因素如何，都是腫瘤細胞短時間內大量崩解破壞，其細胞內容物進入血液循環，引起代謝異常和電解質紊亂所致。其危害：①高鉀血癥，引起高鉀血癥的機理一方面大量細胞破壞，細胞內鉀釋放進入血流，另一方面，ATLS時出現的代謝性酸中毒，使細胞外液氫離子進入細胞內，而細胞內的鉀釋放出細胞外，再者ATLS時發生的尿酸性腎病，使鉀排出減少。表現為肌肉酸痛、極度乏力，心率失常、心動過緩，甚至心臟驟停；②高尿酸血癥及腎功能衰竭：當尿PH<5.5時，尿酸呈非離子化狀態，易沉淀結晶，阻塞腎小管和集合管，引起急性腎功能衰竭；③高磷血癥及低鈣血癥：腫瘤細胞崩解時大量無機磷入血，有研究證實，白血病細胞中磷含量明顯高于正常細胞，細胞毒藥物干擾維生素D3的羥化作用影響鈣吸收，引起低鈣，患者出現畏光、神經肌肉興奮性增高，肌肉抽搐，皮膚瘙癢等表現；④代謝性酸中毒：產生機制主要是腫瘤負荷較重時，氧耗量增多，組織缺氧，產酸增加，腫瘤細胞破壞釋放的大量磷酸鹽、尿酸等入血，其次是高鉀血癥，H+-k⁺交換，細胞內H+釋放入血，再者是化療引起消化道反應、嘔吐等原因。

本組患者中發生高鉀血癥9例，高尿酸血癥8例，急性腎功能衰竭8例。所有病例除2例放棄治療外，經積極的補液、堿化、口服別嘌呤醇，嚴密觀察監測電解質、腎功能、出入水量等指標，并做好對癥處理，對于少尿、無尿，嚴重高鉀者即時進行血液透析治療均于3~8 d內臨床表現、電解質及腎功能恢復。從本組資料看，ATLS雖然兇險，但只要有充分的思想認識，做到早期診斷、早期治療，多數患者可平穩度過危險期。

參考文獻

［1］ 張之南.血液病診斷及療效標準.科學出版社，1998:169-193,349-360.

［2］ 李強,錢林生.急性腫瘤溶解綜合征.國外醫學輸血及血液學分冊，1999，22(2)：93-95.