極低出生體質量兒母乳喂養研究進展

王功僚　黃云峰　宋立宇　潘紅飛

【關鍵詞】極低出生體質量兒；母乳喂養； 進展

隨著圍產醫學技術的迅速發展，早產兒呼吸治療和管理的不斷完善，越來越多的低體質量兒(LBW)、極低體質量兒(VLBW)和超低體質量兒(ELBW)的生命得到挽救。決定極低出生體質量兒住院時間長短和生存質量的關鍵就是喂養問題。母乳是嬰兒尤其是早產兒最理想的天然營養食品，有許多文獻報道用早產兒母親自己的母乳喂養早產兒的好處，國際上已將保護、促進和支持母乳喂養作為婦幼衛生工作的一個重要內容。然而在實施早產兒母乳喂養(尤其是在極低出生體質量兒)的過程中仍存在許多爭論和困難。本文就這方面的研究進展綜述如下。

1 極低出生體質量兒營養

1.1 營養代謝的特點 VLBWI能量(碳水化合物和脂肪)大多是在妊娠后期增加的，因此能量儲備低，又處于高代謝狀態(心，腦、肝等代謝活躍器官占身體比重高)；蛋白質合成轉化率高；為滿足腦的代謝和能量需求，對糖的需要增加；腦神經系統和血管系統的正常發育使必需的脂肪酸(EFA)的需求也增加；不顯性失水增加，經常從尿中排出大量的溶質和水份。而與其高代謝高需求不相適應的卻是不成熟的胃腸道功能；胃腸蠕動較慢；腸道消化酶及生長因子合成有限；應急狀況較多(黃疸、呼吸窘迫綜合征、感染等)。所以，常常產生喂養不耐受，若喂養不當，可影響到神經系統的發育及其愈后［1］。

1.2 能量需求 在沒有外源性能量供給的情況下，按每天每公斤體質量消耗209.20~251.04 KJ熱量，1 kg的極低出生體質量兒只能存活3~4 d，而在多種應急情況下，其可存活的時間更短［2］。處于成長期的極低出生體質量兒每天攝取105~130 Kcal/kg的熱量可支持理想的生長［3］臨床研究顯示，極低出生體質量兒每天攝取1.70~2.25 g/kg體質量的蛋白質是不能促進其適當生長的［4］。然而，每天攝取多于6 g/kg體質量的蛋白質會引起代謝酸中毒和其他并發癥，包括昏迷、腹瀉、水腫、斜視和病死率上升［5］。研究顯示，在每天攝入110~120 Kcal/kg的熱量的情況下，攝取2.8~3.1 g/kg體質量的蛋白質，就可以保證最接近宮內胎兒體質量增加的體質量增長速率［3］。糖作為能量的重要來源，正常情況下，肝臟葡萄糖的產生與大腦葡萄糖的利用密切相關，VLBWI分解利用糖的速度為6~8 mg/(kg.min)，VLBWI的血糖調節能力極差，非常容易出現低血糖或高血糖［2］，一旦低出生體質量兒狀況穩定后，碳水化合物就需要占到總熱量的40%~50%［3］。足量、易吸收的脂肪可以提供必需脂肪酸，有助于滿足生長所需的高熱量，同時輔助其他重要營養成分如鈣、脂溶性維生素的吸收。在母乳中，大約50%的熱量來源于脂肪酸［3］。專家建議在VLBWI的總熱量中需有40%~55%來自脂肪。花生四烯酸(AA)和二十二碳六烯酸(DHA)是重要的長鏈多不飽和脂肪酸，是大腦結構重要的構成成分。國外學者主張早期補充AA、DHA可促進中樞神經系統的發育［6］。因此，早產兒生后合理的脂肪攝入十分重要。

1.3 營養目標 營養目標是VLBWI營養中最基本的問題。目前認為理想營養目標包括［2］：①達到近期生長發育標準(參考胎兒機體構成，接近宮內生長曲線)；②預防與喂養有關的疾病(喂養不耐受、NEC、病毒感染等)；③達到最好的遠期效果(促進神經精神發育，減少過敏和特異性疾病的發生率和影響成人的疾病，如高血壓、心臟病、高膽固醇血癥等)。

2 極低體質量早產兒母乳特點和優缺點

由于早產兒(尤其是VLBWI)需要“追趕式生長”才能達到宮內生長速度，對熱量及微量元素的需要量要比足月兒高［7］。為極低出生體質量早產兒實施母乳喂養時，新生兒科醫護人員必須考慮母乳對極低出生體質量早產兒生長曲線的優點和缺點。

2.1 極低出生體質量早產兒母乳特點 眾所周知，根據早產兒母親產后天數的不同，早產兒母乳與足月兒母乳許多成分的含量是不同的。一般情況下，與足月母乳相比，極低出生體質量早產兒母乳比足月母乳蛋白質含量高、乳糖低、脂肪低，礦物質中鈉、鋅含量高，免疫活性物質高，?；撬岷投嗖伙柡椭舅岣S富［8］，但脂肪中極低體質量早產兒母乳中花生四烯酸(AA)是足月母乳的1.5倍，二十二碳六烯酸(DHA)是足月母乳的2倍［9］。極低體質量早產兒母乳中鏈脂肪酸(C8:0~C12:0)水平以及LCPUFA的水平較足月兒母乳為高［10］，極低體質量早產兒母乳中鏈三酰甘油水平為足月兒母乳的1.5倍［11］。特別是極低體質量早產兒母乳中腫瘤壞死因子、IgA、SigA及溶菌酶等免疫物質較足月母乳含量高［12-13］。

2.2.1 母乳的優點 母乳主要含有必需的氨基酸、?；撬?、氨基己酸、胱氨酸及微量元素等，這些對極低體質量早產兒生長發育是非常重要的。極低體質量早產兒母乳AA和DHA含量高。AA和DHA構成大腦總磷脂的30%。它們是大腦和視網膜發育所必需的脂肪酸［14］，尤其DHA是視網膜感受器的必需物質［8］。極低體質量早產兒出生時由于膽汁分泌少，胰脂酶系統的發育未成熟，對脂肪消化吸收能力較差。而中鏈脂肪酸由于碳酸鏈較短，水溶性較好，在腸內不依賴膽鹽的乳化，可直接由門靜脈吸收，進入體內后也不需要體內肉堿的攜帶，可直接進入線粒體內進行β-氧化、較快提供能量［11］。故母乳較易消化，其中的蛋白質及脂肪較易吸收，而且還能減輕早產兒的腎臟負擔［15］。由于母乳含有多種免疫物質等特征，能增強母乳喂養兒對感染的防御能力。研究報道，極低出生體質量兒早期母乳喂養在IgA水平和抗病能力方面優于配方乳喂養［16］。研究報道，母乳喂養的極低體質量早產兒在1.5歲時生長發育較快，識別能力明顯提高。母乳中的omega-3脂肪酸對視網膜的功能有很大的作用［17］。有人認為，早產兒母親喂養早產兒時母嬰之間的皮膚接觸也有利于早產兒識別能力的提高，但目前還沒有證據證實這一點，因此早產兒識別能力的提高是否與母乳本身有關還需要進一步的研究證實。目前沒有發現比早產兒母乳更適合早產兒的營養品［18］，因此新生兒營養學和新生兒醫學仍強調母乳喂養。

2.2.2 極低體質量早產兒母乳的缺點 極低體質量早產兒母乳缺乏某些有利于早產兒生長發育的營養素，如蛋白質、熱量及極低體質量早產兒骨化有關的鈣、磷、維生素等［19］。張教授指出［20］，極低體質量早產兒對其母乳蛋白質并不能完全利用，其母乳中鈣磷含量相對不足。盡管母乳中的鈣、磷之比較牛乳更適合生理需要，但母乳中磷含量低，易致鈣從尿中丟失，因此有研究者建議極低體質量早產兒母乳喂養同時應補充添加劑［8、21］。

3 極低體質量早產兒母乳添加劑

極低出生體質量兒母乳喂養時需要補充添加劑，有助于早產兒獲得最佳的生長速率，因為添加劑中含有磷、鈣、維生素和蛋白質等營養物質［21］。母乳強化劑(human milk fortifier，HMF)，目前已在日本、德國、美國、英國等廣泛使用［20］。HMF的主要營養成分及制劑特點：以牛乳為原料的早產兒HMF強化成分主要為蛋白質、礦物質及維生素等。每100 ml增加熱卡大約14千卡，蛋白質0.7 g，碳水化合物27 g，極少或無脂肪，鈣50~90 mg，磷33~45 mg。極低體質量早產兒母乳喂養補充添加劑時有可能存在許多潛在的危險，如早產兒對某一營養素發生胃腸不耐受或過敏現象；添加劑有可能會影響早產兒對母乳中營養素的消化吸收；影響早產母親乳汁分泌等。但是母乳添加劑的優點遠遠大于它的危險性。Kuscher［22］研究發現，母乳添加劑有利于早產兒的生長發育，特別是在短期內早產兒的體質量、身高、頭圍指數明顯增加。

4 早期微量喂養和非營養性吸吮

4.1 早期微量喂養 所謂早期微量喂養：即對VLBWI在生后24 h內給予持續胃管喂養，奶量從0.1~24 ml/(kg?d)開始，速度為1 ml/(kg?h)［2］。早期微量喂養的作用并不是為極低體質量早產兒早期生長發育提供營養物質，而是在極低體質量早產兒出生早期能夠有效地接受腸內營養之前滋養胃腸道黏膜，促進胃腸道功能進一步成熟，因此又叫做啟動性喂養，滋養性喂養或非營養性喂養［23］。過去認為在VLBWI生后而給予腸道喂養增加NEC的發病率。但近年的研究表明，早期微量喂養對VLBWI生長發育有較好的促進作用，與吸入性肺炎、喂養不耐受、NEC的發病率無明顯相關［2］。研究報道［17］，“不論早產兒出生時的胎齡多大，不給早產兒實施腸內喂養絕對是違反早產兒生理需求的；在任何生長發育階段，都不能停止早產兒的胃腸喂養” 。有文獻報道［24］，如果極低體質量早產兒不實施胃腸喂養，其胃腸內缺乏基本的食物供給，其胃腸道的結構和功能將會喪失，腸黏膜的絨毛會變短，酶的活性會降低。黃瑛等［25，26］研究發現：早期微量胃腸喂養是有好處的，它可以促進早產兒消化道的發育及功能成熟，刺激胃腸激素分泌，盡快達全胃腸喂養，增強免疫，減少感染發生率，見接縮短住院天數?；跇O低體質量早產兒安全性和有效性的考慮，目前并沒有統一的最佳開始喂養時間。原則上開奶時間越早，促進胃腸成熟的效果越好［23］。同時為極小、病情極重的早產兒實施腸內營養時，需慎重。

4.2 非營養性吸吮 所謂非營養性吸吮，是指不能接受經口喂養的早產兒，在采用胃管喂養的同時給予安慰奶頭吸吮(NNS)，即每天鼻飼喂奶前15 min用無孔奶頭刺激患兒吸吮［2］。非營養性吸吮也是近幾年極低體質量早產兒母乳喂養過程中仍存在爭議的問題。吸吮可以誘發吞咽運動，進而使胃腸道產生一系列生理反應。文獻報道，鼻飼喂養期間，吸吮“橡膠乳頭”模型不僅有利于極低體質量早產兒體質量的增加縮短其住院時間，而且沒有任何危險，短期內也沒有副作用［27，28］。對于實施母乳喂養的極低體質量早產兒，不應該給早產兒吸吮“橡膠乳頭”模型，而應該在早產母親乳頭排空后讓早產兒吸吮早產兒母親的乳頭，以避免發生“乳頭錯覺”現象［29］。至于非營養吸吮對早產兒主要發育有無遠期影響，文獻報道較少。

5 喂養的實施方法

5.1 開始喂養的時間 對于極低體質量早產兒，什么時候開始腸內喂養是有爭議的。喂養被延遲是因為患兒常常有呼吸窘迫和血液動力學的不穩定。醫護人員應當根據下列標準評估患兒對開始喂養的耐受能力：①無明顯的腹脹；②腹部沒有觸痛；③腸鳴音存在；④吸出物沒有膽汁樣胃內容物；⑤無胃出血的征象；⑥呼吸、心血管系統功能和血液動力學穩定。在具備了上述條件的情況下，患兒可以早期開始腸內喂養［30］。但是，如果患兒的病情在喂養開始后又變得不穩定，應當停止喂養或僅限小容量喂養。

5.2 喂養方法的選擇 胎齡<32周的極低體質量早產兒，對吸吮、吞咽和呼吸的協調能力低，且常同時伴有呼吸窘迫，經口喂養期間有增加乳汁吸入的危險，因此通常采用管飼喂養［30］。胃管喂養是最普遍應用的管飼方法，經幽門喂養可應用于不能耐受胃管喂養的嬰兒和有明顯胃食管反流而有增加吸入危險的嬰兒。經幽門喂養具有較多的危險因素：出現十二指腸穿孔、十二指腸狹窄，腹膜炎、腹脹、腹瀉及脂肪吸收不良等不良并發癥［2］。同時經幽門喂養需要放射學證實喂養管的放置位置，因此限制了留置喂養管的常規更換次數，所以不推薦經幽門喂養作為初始的喂養方法［30］。

胃管喂養可以采用間斷的快速輸注喂養(intermittent bolus feedings，即通過重力流入或通過泵注入)和持續輸注喂養(continuous infusion，CIF，即緩慢滴注1 h，休息1 h或更長時間，然后予下一次喂養)。快速輸注喂養是優先選擇的喂養方法，因為間斷快速輸注喂養是比持續喂養更符合生理需要，模擬了正常的喂養模式，允許腸道激素的周期性釋放，持續胃管喂養則比較適合于伴有嚴重呼吸窘迫的極低體質量早產兒，或已經有持續喂養不耐受的患兒應用，其優點是有較高的能量效應和不影響呼吸功能［30］。兩種喂養方法都是安全的，當一個嬰兒不能耐受一種喂養方法時，應更換另一種方法［31］。

5.3 喂養容量的增加速率 在極低體質量早產兒中因為快速增加奶量可伴有NEC的發生，喂養容量的增加速率令人關注。在一個回顧性的調查中，NEC組最大的腸道喂養量發生在出生后(8.1±5.3)d，平均攝入奶量為(124±5.7)ml/kg，非NEC組在該天僅為(83.5±6.0)ml/kg，(P<0.05)；NEC組加奶量速度為(27.8±16.0) ml/(kg?d)，而非NEC組為(16.8±11.0)ml/(kg?d)，(P<0.001)。這些結果均提示，大容量喂養和快速增加奶量是NEC發生的危險因素［30］。盡管也有一些文獻報道，在出生體質量<1500 g和胎齡≤34周的嬰兒中，NEC的發生率在增加喂養的奶量的速率15 ml/(kg?d)和35 ml/(kg?d)時差異沒有統計學意義，增加奶量較快組能縮短達到全腸內喂養的天數。然而，許多臨床醫生都認為對于出生體質量<1500 g或嚴重患病的極低體質量早產兒加奶的速率以≤20 ml/(kg?d)較為安全。

6 建立、促進、維持泌乳

母乳是實施母乳喂養的前提條件，充足的泌乳量是極低體質量早產兒母乳喂養的重要保證［32］。許多新生兒病區的醫護人員及早產兒母親經常遇到的難題是：早產兒在喂養初期常常不能直接吸吮乳房，如何建立、維持和促進泌乳非常關鍵。

6.1 刺激泌乳激素的分泌 如果極低體質量早產兒在喂養初期不能直接吸吮乳房，需借助于機械吸乳器盡早給予頻繁的、足夠長時間的擠奶或抽吸［32］，才能達到較理想的泌乳。研究報道，住院期間用吸奶器吸奶時應在第1周內逐漸增加吸奶時間，隨著泌乳量的增多，逐漸增加吸奶的頻率。雙側吸乳器同時抽吸雙側乳房，既可以節省吸乳時間，又促進了泌乳激素的釋放，總產乳量較單乳吸器明顯增多［33］。

6.2 促進乳房的泌乳 吸乳前先濕熱敷一下乳房，促進循環血流量，2 min或3 min后，從外側邊緣向乳暈方向輕輕拍打，促進感覺神經的傳導和泌乳。母親端詳患兒的面容，抓握嬰兒身體某一部分，嗅聞嬰兒內衣氣味等都是促進下乳的好方法［9］。此外，保持充足的休息，足夠的營養及心情愉快，避免焦慮，疲勞及心理壓力等抑制因素，對促進泌乳有重要作用［34，35］。但是，借手或機械吸奶缺乏嬰兒吸吮對乳房的刺激，但不能模仿嬰兒舌部的動作，因此根據極低體質量早產兒的病情應該盡早讓極低體質量早產兒吸吮母親的乳頭。

7 喂養不耐受及其處理

在極低出生體質量兒實施母乳胃腸道喂養過程常常要面臨的問題是喂養不耐受。一旦出現喂養不耐受會影響胃腸道喂養，延長住院時間，降低極低出生體質量兒的存活率。2000年上海黃瑛［36］收次提出新生兒喂養不耐受的診斷標準。他們指的是在新生兒經胃腸喂養時出現：①頻繁嘔吐(≥3次/d)；②奶量不增或減少(>3 d)；③胃儲留量>前次喂養量的1/3。董梅［37］報告VLBWI喂養不耐受表現為：①開始喂奶時間延遲；②嘔吐；③腹脹；④胃內有咖啡樣物；⑤殘余奶，胃排空減慢；⑥排便不暢。2002年Andreson［38］，Jadcherla［39］指出，在目前學者們對新生兒喂養不耐受的診斷標準不一致，喂養不耐受至今仍缺乏統一的定義。

喂養不耐受的處理和治療在臨床仍在不斷的探索研究，目前還沒有直接有效的方法。在藥物方面有報道應用西沙比利、胃復安、多潘立酮及紅霉素等治療有一定療效。但有心血管、錐體外系等方面癥狀出現，某些藥物已少用。鄧氏報道［40］根據胃內殘留奶量，調整喂養方案，調整喂奶時間、奶汁濃度、給予非營養性吸吮、腹部按摩等，可以提高早產兒喂養耐受性。研究報道［41］，極低出生體質量兒早期應用金雙歧和開塞露可避免或減少其喂養不耐受的發生?？傊琕LBWI的腸道喂養很復雜，喂養方法都個體化，應用科學合理的喂養方法。

極低體質量早產兒目前用自己的母乳喂養VLBWI的好處已被大量研究證實。但是，母乳喂養過程中仍有許多問題尚待進一步研究證實。例如，非營養性吸吮對VLBWL的生長發育有無遠期影響，是否能夠促進其神經系統的發育，母乳添加劑中各種營養成份含量的最佳組配等目前仍沒有達成共識。上述問題需要進一步的前瞻性隨訪隊列研究證實。

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