糖尿病性腦血管病危險因素及預防研究現狀

龍　丹

【摘要】 糖尿病是導致腦血管疾病的一個獨立危險因素,因而重視并對其進行積極的預防和干預治療對預防腦血管疾病是非常重要的。大量研究結果證實對于糖尿病患者,予以降糖、降壓、降脂和抗血小板治療以及對行為危險因素進行干預可明顯降低腦血管疾病的發生率和死亡率。

【關鍵詞】糖尿病;腦血管病；干預

糖尿病性腦血管病是指由糖尿病所并發的腦血管病，在糖、脂肪、蛋白質等一系列代謝紊亂的基礎上，所發生的顱內大血管和微血管的病變。糖尿病性腦血管病是糖尿病的嚴重并發癥，已成為糖尿病患者致死或致殘的主要原因［1］，具有發病早、發病率高、病情重和死亡率高的特點［2］。據文獻報糖尿病患者腦卒中發病率比正常人高5倍［3］而腦梗死占91.7%［4］。目前糖尿病已被公認是引起腦血管病的獨立危險因素之一。因此,對其危險因素進行早期干預減少心腦血管并發癥，對延長糖尿病患者壽命及提高其生活質量有著重要意義。本文將就其研究現狀作一綜述。

1 糖尿病性腦血管病的危險因素

1.1 高血糖 糖尿病患者長期處于高血糖狀態，對腦卒中的形成及預后有顯著影響。長期高血糖增加非酶促糖基化反應,血管壁基質的糖基化導致血管內皮的損傷，刺激血小板聚集增加而促進動脈粥樣硬化的形成。紅細胞膜發生非酶糖基化反應,可與血管內皮細胞膜上的糖基化蛋白受體相互作用,影響微循環的功能。動物實驗證明:糖尿病大鼠紅細胞對腦組織有明顯損傷作用［5］。同時長期高血糖刺激胰島素細胞代償性分泌,導致高胰島血癥和胰島素抵抗［6］。餐后高血糖引起葡萄糖在細胞和組織中毒性作用,并在血糖升高對人體危害中起主要作用。

高血糖還對腦梗死的預后也有較大的影響。高血糖使梗死面積擴大,加重腦水腫,這是因為腦缺血時糖的無氧酵解增加,在高血糖狀態下其乳酸的產生更多,造成局部腦組織酸中毒,破壞血腦屏障,加重腦水腫,更加促進腦細胞死亡［7］，Bruno對1259例患者的血糖水平和卒中轉歸進行了分析，證實在急性非腔隙性缺血性卒中過程中，高血糖使臨床轉歸更差［8］。

1.2 高血脂 糖尿病患者體內自動氧化糖基化過程增強，氧化低密度脂蛋白能被巨噬細胞識別并吞噬，使細胞內膽固醇a聚集，形成泡沫細胞，促進動脈粥樣硬化;糖化低密度脂蛋白可直接與血管基質蛋白結合，使基底膜增厚，血管壁彈性降低；氧化低密度脂蛋白和糖化低密度脂蛋白均能直接損傷血管內皮細胞，增加凝血酶原活性、刺激血小板聚集，導致并發癥發生。

1.3 高血壓 高血壓是腦卒中的危險因素之一，同時也是2型糖尿病大血管并發癥的獨立危險因素。高血糖狀態增加血循環的滲透壓，同時還促進了糖在腎曲小管的重吸收，從而增加了循環血量;高血糖亦促使血管平滑肌細胞的增殖，HIS和高脂血癥也增加了高血壓的發生率［9］。糖尿病并發高血壓加速了動脈硬化的進程，使腦血管病的患病率大幅度提高。

1.4 胰島素抵抗(IR)與高胰島素血癥(HIS) 2型糖尿病患者大多存在IR和HIS，IR和HIS與腦血管疾病的發生密切相關，IR是HIS的啟動環節，高胰島素血癥(HIS)可刺激血管平滑肌細胞增生,干擾脂肪代謝,促進纖溶酶原活化抑制劑的產生,造成腦血管壁受損,加速和加重動脈粥樣硬化［10］。Beckman［11］等研究也發現HIS和(或) IR 者腦血管病發生率增加1.5~4.0倍。

1.5 高尿酸血癥 高尿酸血癥是糖尿病并發腦血管病的一個重要危險因素［12］。英國的lehto等通過對1017例糖尿病患者7年的隨訪研究發現，高尿酸血癥患者發生中風的危險性比低尿酸血癥者高1.93倍，并且發生率隨血尿酸水平的升高而升高，認為高尿酸血癥是糖尿病患者預測中風的強指標，且獨立于其他心血管疾病危險因子。糖尿病合并高尿酸血癥發病機制可能為［13］:①糖尿病患者診斷時多存在大血管微血管病變、老齡化,加重腎功能減退,尿酸排泄減少,血尿酸升高；②高胰島素血癥,胰島素能刺激腎臟對尿酸的重吸收,使尿酸排泄減少,血尿酸升高；③某些藥物影響尿酸排泄,小劑量阿司匹林,利尿劑,抗癆藥等。高尿酸血癥的存在也加速了糖尿病患者動脈粥樣硬化的發生和發展,成為高血壓、腦卒中等糖尿病大血管并發癥的危險因素。

1.6 高同型半胱氨酸(Hcy)血癥 高Hcy血癥是糖尿病合并腦梗死的獨立危險因素［14］。有研究顯示,2型糖尿病患者血清Hcy水平高于正常,而2型糖尿病合并腦梗死患者空腹血清Hcy水平明顯高于糖尿病無合并癥者;且高Hcy血癥的發生率在糖尿病合并腦梗死組也明顯高于糖尿病無合并癥組［14,15］。發病機制可能:①高Hcy血癥可通過氧化應激系統影響內皮的功能,促進低密度脂蛋白系統修飾,加重了動脈粥樣硬化［16］；②Hcy還可與糖基化終末產物有協同作用,使血管內皮暴露于糖基化終末產物而引起內皮損傷,并且還與不同程度的糖代謝紊亂相互作用,促進動脈粥樣硬化的發生。

引起血清H cy水平增高的因素有遺傳缺陷和營養因素。遺傳因素主要與亞甲基四氫葉酸還原酶活性降低有關。營養因素主要是由于葉酸、VitB₁₂的缺乏。有研究表明，葉酸、VitB₁₂水平越低，血清H cy濃度越高［17,18,19］。

1.7 吸煙、肥胖及其他因素 吸煙的糖尿病患者其大血管并發癥發生率明顯增加，吸煙已證明大量吸煙可提高血漿纖維蛋白原的含量，增加血黏度及血管壁損傷，刺激交感神經使血管收縮、血壓升高，從而減少腦血流量，促使腦血管病的發生和發展。

肥胖尤其是中心性肥胖是糖尿病大血管并發癥的危險因素，肥胖者多伴有高胰島素血癥和胰島素抵抗。研究證實體重指數(BMI)升高是腦卒中特別是缺血性腦卒中發生的重要危險因素，肥胖使心腦血管病死亡的相對危險升高89%。

到目前為止，已經證實或需要證實的危險因素還有基因改變、微量白蛋白尿、血小板功能異常、生長激素濃度增加、粘附分子、E-選擇素等。

2 危險因素的預防與干預

2.1 一級預防 健康教育是第一級預防的重要環節，通過健康教育改變知識結構和信念的基礎上，進而改變不健康的行為和生活方式達到促進健康的目的。糖尿病性腦血管病的病理變化及危險因素起源于生命早期，因此可利用兒童具有可塑性強，容易形成動力定型的生理特點，將預防成人期疾病列為學校健康教育的內容是很必要的。實踐證明，在童年期減低糖尿病腦血管病的危險因素，最終降低成人期的發病率是完全可行的。故在防治心血管疾病中健康教育應以全人群為對象，而針對不同人群的特征，有重點的進行，提高疾病防治的衛生知識普及率，以降低人群中主要危險因素水平。

2.2 二級預防

2.2.1 阿司匹林 抗血小板治療被認為對預防卒中的發生有保護作用，阿司匹林是臨床最常使用的藥物。有研究表明使用該藥的患者，無論是否為糖尿病患者，卒中的發生率均下降約25%。抗血小板協作試驗研究的結果發現血小板拮抗劑可降低卒中、心肌梗死和血管死亡的危險［20］，因此，對于伴有更多危險因素的糖尿病患者來說有更為肯定的療效，研究發現不論其糖尿病的嚴重程度，在阿司匹林基礎上加用氯毗格雷可減少不穩定型心絞痛或非ST段抬高型心肌梗死患者死亡、心肌梗死或卒中的發生。機理主要是抗血小板凝集和釋放，改善前列腺素與血栓素A₂的平衡，預防血栓形成。

2.2.2 控制血脂、血壓 2004年美國心臟學會(ACC)學術會議上他汀類藥物再次倍受關注.應推薦使用。By-ington等［21］總結若干二級預防試驗的結果發現普伐他汀可降低糖尿病和非糖尿病患者非出血性卒中的危險。來自心臟保護研究的結果發現除了最好的醫療措施外，用辛伐他汀可使5,963例糖尿患者較大血管事件的發生率減少22%，使卒中危險減少25%［22］。相關試驗證實阿托伐他汀80 mg/d強化調脂治療不僅能更有效降低LDL-c水平，還可停止冠狀動脈粥樣硬化斑塊的進展，起到抗炎和穩定斑塊的作用，更有效的防治心腦血管疾病，應推薦使用。