痹病治療的合理用藥（一）

毛敏 陸進 常章富

（1中日友好醫院藥學部，北京 100029；2北京中醫藥大學中藥學院，北京 100102）

學習目的：1.了解痹病的含義、歷史沿革、病因病機；2.熟悉中醫藥辨證治療痹病的辨證要點、基本原則和具體治則；3.熟悉痹病的常見證型。

痹病是由于人體正氣不足，衛外不固，感受風、寒、濕等外邪，致使經絡痹阻，氣血運行不暢、營衛失利，引起皮膚、肌肉、筋骨、關節等處發生疼痛、酸楚、麻木、重著、灼熱、屈伸不利，甚或關節腫大變形為主要臨床表現的一類病證的總稱。也被稱為“痹”、“痹證”、“風濕”、“歷節”等。

中醫文獻中有豐富的有關痹病的論述，最早見于《黃帝內經》，其不僅提出了痹之病名，而且對其病因病機、證候分類以及轉歸、預后等作了較詳細的論述。其后，張仲景在《金匱要略》中提出濕痹、血痹、歷節之名，并提出桂枝芍藥知母湯和烏頭湯兩張治療方劑。后世諸多醫家都對痹病作有詳細的論述，尤其是《備急千金要方·諸風》首載獨活寄生湯沿用至今。王清任《醫林改錯》則提出以活血化瘀法治療痹證。

本病的臨床表現與現代醫學的結締組織病、骨與關節等疾病相關，常見疾病如風濕熱、類風濕性關節炎、反應性關節炎、強直性脊柱炎、系統性紅斑狼瘡、多發性肌炎和皮肌炎、痛風、硬皮病、骨質疏松癥、混合性結締組織病等均屬于痹病范疇。

痹病的發生主要是正氣不足，腠理不密，衛外不固，外感風、寒、濕、熱之邪，致使肌肉、筋骨、關節、經絡痹阻，氣血運行不暢所致。根據外感邪氣的偏勝不同，有行痹、痛痹、著痹、熱痹的區別；痹病治療不當，久服祛風燥濕，或溫散寒濕，或清熱燥濕等藥，耗氣傷血，損陰傷津，致使氣滯血瘀，痰濁阻絡，痰瘀交結，經絡痹阻，出現關節腫大，甚至強直畸形，屈伸不利等癥狀，形成正虛邪戀，遷延難愈的頑痹。

臨床上辨證治療痹病，首先要辨清病邪，痹病的證候特征因感受的邪氣性質不同而異。肢體關節疼痛呈游走不定者，屬風勝；疼痛較劇，遇寒則甚，得熱則緩者，屬寒勝；重著而痛，手足沉重，肌膚麻木者，屬濕勝；紅腫熱痛，筋脈拘急者，屬熱勝。

其次要辨虛實。一般而言，新病多實，久病多虛。實者，發病較急，正氣尚勝抗邪，故痛勢劇，脈實有力；虛者，病程較長，多有氣血不足，故疼痛綿綿，痛勢較緩，脈虛無力。痹病后期多見虛實錯雜，應辨明虛實，分清主次。

最后要辨痰瘀。痹病遷延不愈，癥見關節漫腫，甚至強直畸形，痛如針刺，痛有定處，晝輕夜重，屈伸不利，舌體胖邊有齒痕，舌質紫暗有瘀斑，脈沉弦澀者多為正虛邪戀，瘀血阻絡，痰留關節，痰瘀交結，經絡不通，關節不利所致。

痹病治療的基本原則是祛邪活絡、緩急止痛。前期以祛邪除痹為主，后期應適當配伍補益正氣之劑。具體治則如祛風勝濕、散寒止痛、清熱通絡、健脾除濕等，病久入絡者，還需結合滌痰、化瘀、養血、補益肝腎等調理。

今僅臨床合理選擇飲片和中成藥治療痹病，略抒己見，以資參考。

1 辨證論治，熟諳藥性，合理選藥

1.1 風寒濕痹證

《素問·痹論》曰：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹”。根據風、寒、濕邪氣偏勝的不同，分行痹、痛痹、著痹三型。

行痹：癥見肢體關節、肌肉疼痛酸楚，屈伸不利，可涉及肢體多個關節，疼痛呈游走性，初起可見有惡風，發熱等表證。舌質紅，苔白，脈浮或浮緩。

治當祛風通絡、散寒除濕。以防風湯加減，藥物可選防風、羌活、白芷、藁本、獨活等，以祛風勝濕止痛；麻黃、桂枝等，以散寒通痹；威靈仙、烏梢蛇、秦艽、青風藤、豨薟草等，以散風通經活絡；若見關節腫大者，苔薄黃，有化熱之象者，以桂枝芍藥知母湯加減；若久痹入絡者，可選地龍、全蝎、蜈蚣、穿山甲等透骨搜風、通絡止痛。

還可根據痹痛的主要部位選用中藥，酸痛以肩肘等上肢關節為主時，可選用羌活、威靈仙、姜黃、川芎、桂枝、桑枝等，以祛風通絡止痛；酸痛以膝踝等下肢關節為主時，可選用獨活、牛膝、川牛膝、防己、木瓜、萆薢等，以祛風濕、強腰膝、舒筋通絡；酸痛以腰背關節為主時，可選用杜仲、桑寄生、續斷、淫羊藿、巴戟天、熟地、五加皮等，以補肝腎、強腰膝、祛風濕。

痛痹：癥見肢體關節疼痛，痛勢較劇，遇寒則痛甚，得熱則痛緩，關節屈伸不利，局部皮膚不紅，觸之不熱或有寒冷感。舌質淡，苔薄白，脈弦緊。

治當溫經散寒、祛風除濕。以烏頭湯加減，藥物可選川烏、草烏、麻黃等，以溫經散寒、除濕止痛；附子、肉桂、桂枝、細辛等，以溫陽通脈、散寒止痛；芍藥、甘草緩急止痛；黃芪益氣固表，并能利水通痹。

著痹：癥見肢體關節腫脹、重著、酸痛，肌肉酸楚，痛有定處；手足沉重，關節活動不利，肌膚麻木不仁。舌質淡，苔白厚而膩，脈濡緩。

治當除濕通絡、祛風散寒。以薏苡仁湯加減，藥物可選蒼術、白術、薏苡仁、茯苓、陳皮等，以健脾除濕；羌活、獨活、藁本、防風、蒼耳子等，以祛風勝濕；川烏、麻黃、桂枝等，以溫經散寒除濕；當歸、川芎等，以養血活血。濕甚關節腫脹嚴重，且見小便不利、浮腫者，可選萆薢、木通、澤瀉、車前子等，以利水祛濕；肌膚不仁者，加海桐皮、豨薟草祛風通絡，桂枝、芍藥、生姜、大棗調和營衛。

對于風寒濕偏勝不明顯者，則可以以蠲痹湯加減，用羌活、獨活、海風藤、秦艽、桂枝等，以祛風除濕散寒；當歸、川芎、乳香、木香等，以活血通絡止痛。筋脈拘急、伸展不利者，可加伸筋草、威靈仙等，以祛風濕、舒筋活絡。

1.2 風濕熱痹證

素體陽盛，外感風寒濕邪，正邪相搏，從陽化熱，或風寒濕痹經久不愈，邪留經絡，郁而化熱，均可導致風濕熱痹。癥見關節紅腫灼熱劇痛，疼痛呈游走性，可涉及一個或多個關節，活動不便，局部痛不可觸，得冷則舒，可有皮下結節或紅斑，常伴有發熱，惡風、汗出、口渴、煩躁不安等全身癥狀。舌質紅，苔黃膩，脈滑數或浮數。

治當清熱通絡、祛風除濕。以白虎湯加減，藥物可選石膏、知母等，以清瀉火熱之邪；桂枝疏風通絡；秦艽、防己、桑枝、忍冬藤、海桐皮、絡石藤、穿山龍、地龍、薏苡仁、萆薢、木通、腫節風等，以清熱除濕、祛風通絡；黃柏、土茯苓、白鮮皮、連翹等，以清熱除濕、消腫療痹。皮膚有紅斑者，可選生地黃、牡丹皮、赤芍藥等，以涼血消斑、清熱通痹。

亦可用宣痹湯加減，方中防己、蠶砂、薏苡仁、赤小豆，祛風除濕、疏利經絡；連翹、山梔、滑石，清熱利濕。亦可以根據上中下通用痛方加減治療風濕熱痹之疼痛明顯者。

1.3 尪痹

此類痹證多為肝腎不足，久痹入絡，痰瘀阻絡所致。癥見關節腫大、僵硬、變形、刺痛固定不移，疼痛多晝輕夜重，痛發骨內，古代稱“其痛徹骨，如虎之嚙”；或見關節肌膚紫暗、腫脹，按之較硬，肢體頑麻或重著，屈伸不利，有硬結、瘀斑，面色黯黧，眼瞼浮腫，肌肉萎縮，甚則“尻以代踵，脊以代頭”。舌質紫暗或有瘀斑，舌苔白膩，脈弦澀。

治當補腎散寒、化痰散瘀、搜風通絡。以獨活寄生湯加減，藥物可選桑寄生、五加皮、千年健、鹿銜草、石楠葉、牛膝、杜仲、續斷、狗脊、淫羊藿、巴戟天、仙茅、鹿茸、鎖陽、肉蓯蓉、附子、肉桂等，以溫腎助陽、強筋壯骨、散寒止痛；姜黃、牛膝、穿山甲、水蛭、地龍、地鱉蟲、三七、川芎、乳香、沒藥、丹參、當歸、雞血藤、三棱、莪術、桃仁、紅花、赤芍等，以活血祛瘀、通絡止痛；半夏、天南星、白芥子、僵蠶、土貝母、浙貝母、陳皮、茯苓、竹瀝、竹茹等，以祛風通絡、化痰散結；全蝎、蜈蚣、烏梢蛇、白花蛇等，以搜風通絡止痛。若見痛劇者，加附子、川烏、草烏等，以增強散寒除濕、溫經止痛之功；骨蒸勞熱，心煩口干，低熱或午后潮熱者，可選生地黃、何首烏、枸杞子、旱蓮草、女貞子、石斛、知母等，以滋養陰液、柔筋緩急止痛。（待續）