有關降壓藥的辨證應用探討

戴志升

摘要目前六大類降壓藥在控制血壓、改善臨床癥狀上仍不盡理想,臨床常見同一降壓藥在不同患者的降壓效果和不良反應有較大差別的觀察。如何選用降壓藥才能取得最佳的療效,并且副作用最小,最大限度地改善患者癥狀,提高生存質量,已成為擺在我們面前的重要課題。本文指出在中西醫兩套理論的指導下用藥,根據中醫辨證選用降壓藥,可以減少或避免不良反應,明顯提高降壓藥使用的準確性,降低使用盲目性。

關鍵詞降壓藥 高血壓 受體阻滯劑

中圖分類號:R97 文獻標識碼:A 文章編號:1009-0592(2009)05-378-01

高血壓病是一種嚴重威脅人類健康的多發病和常見病,因此降壓新藥層出不窮,雖已發展到多達近百種,有利尿劑、阻滯劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉 換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑和阻滯劑六大類降壓藥,但在控制血壓、改善臨床癥狀上仍不盡理想。臨床常見同一降壓藥在不同患者的降壓效果和不良反應有較大差別。如何選用降壓藥才能取得最佳的療效并且副作用最小,最大限度地改善患者癥狀,提高生存質量,已成為擺在我們面前的重要課題。中、西醫學對高血壓的發病機制,從不同的理論體系出發有各自的認識,治療理念上也有較大的差異。中醫重視氣血、臟腑、陰陽的平衡,強調心理、整體、環境的調整,辨證使用中藥能有效改善高血壓病的癥狀;西醫注意血壓指標及危險分層,使用抗高血壓藥可有效、迅速控制血壓,但臨床癥狀改善有時不理想,如失眠、便秘等長期困擾患者,有的患者還因藥物本身的不良反應而新增加一些不適表現。近年來,國內已有降壓西藥辨證應用研究的少量報道。

一、降壓藥的中醫辨證應用

在中西醫兩套理論的指導下用藥,根據中醫辨證選用抗高血壓西藥,可以減少降壓藥物的用量,明顯提高原有西藥使用的準確性,降低使用盲目性,避免其副作用。

(一)利尿劑

常用的如壽比山(吲噠帕胺),系非噻嗪類吲哚啉類衍生物,具有利尿作用。有研究表明,壽比山對痰濕壅盛組的降壓療效和癥狀療效、降壓幅度明顯優于陰虛陽亢組,且痰濕壅盛組的患者對吲噠帕胺耐受較好,這說明壽比山治療痰濕壅盛型高血壓較陰虛陽亢型更為有效,臨床用于有水腫或舌體淡胖等痰濕壅盛表現的高血壓患者尤為適合。對其作用機制,有人提出“氣血陰陽失調、津液代謝障礙是高血壓病的總病機”的假說,認為痰濕壅盛與脾虛、腎虛相關,脾失健運,津液內停、水濕不化;腎陽虛患者血漿心房肽含量低,利尿作用減少。壽比山能拮抗其利尿作用減少、組織飽滿度增高,從而起到降壓的作用。因此,利尿劑或有利尿作用的降壓藥(如壽比山)對于痰濕壅盛型高血壓療效較好。

(二)受體阻滯劑

受體阻滯劑能降低血漿腎素活性,抑制中樞及外周交感神經,降低心排出量,適用于高血流動力狀態(心率快、心排出量高)的患者。此類癥狀類似中醫肝陽上亢證的表現,因此,受體阻滯劑對于肝陽上亢型高血壓療效較好。

(三)鈣通道阻滯劑

鈣通道阻滯劑(鈣拮抗劑)能擴張冠狀動脈和周圍血管,增加冠脈血流量,減低心臟后負荷。鈣通道阻滯劑對痰濕壅盛型、血脈瘀阻型高血壓療效較好。對第2代鈣拮抗劑波依定(非洛地平)的降壓作用與高血壓病的四種常見中醫證型的關系研究表明,波依定對痰濕壅盛型高血壓的血壓降低幅度更明顯、癥狀改善的有效率高,對痰 濕壅盛型高血壓的療效優于其他三型。

二、降壓藥中醫辨證應用存在的問題

通過上述有限的報道可以發現,降壓西藥的辨證應用,是中西醫兩種醫學適應證的交集,更體現了高血壓當代個體化治療的最新理念。其中有代表性的研究是呂士選等的“從中醫理論角度探討利血平的藥理作用”。雖然學術界對此仍有爭議,但是我們發現,在符合西醫用藥規范的基礎上,同時在中醫辨證指導下運用降壓藥,是增加了中醫適應證的進一步優選,可以提高降壓藥的臨床療效;由于辨證論治,因人而異,可以減少或避免不良反應,明顯提高西藥使用的準確性。目前關于降壓藥中醫辨證應用的研究還不成熟,很多方面還需要完善、改進。存在的問題主要有:

第一,實驗數目少,范圍有限。迄今為止,辨證使用降壓西藥的相關臨床研究只涉及了臨床常用的六大類降壓西藥中的一部分,而每類降壓藥中又有很多不同的種類,它們的作用又互有異同。

第二,高血壓中醫辨證分型各家說法不一,中醫證型的客觀化研究也存在爭議。對有些證型,如陰陽兩虛型還沒有相關西藥辨證治療的報道。

第三,樣本量小。除了“波依定與洛汀新治療不同中醫證型高血壓療效比較”的實驗為適宜樣本外,其余均為小樣本或次小樣本。

三、進一步研究降壓藥辨證應用的思路

現代醫學將高血壓病定性為終身性疾病,降壓 藥的研究雖然日新月異,但是還缺乏完全無副作用和更長效的藥物,仍需終身服藥。20世紀80年代以來,西醫學對于高血壓病的治療不僅關注降低血壓,而且對靶器官損害及相關疾病加以重視,并按照循證醫學的方法開展了大樣本多中心觀察研究,發現降壓治療能明顯降低心血管疾病及其并發癥的發生率,降低其所致的病殘率和死亡率。西藥著重于降壓治療,具有確切的降壓效果和靶器官保護作用,廣泛適用于某類型高血壓或高血壓的某項并發癥。但是不少病人服用降壓藥后血壓雖有所下降,但臨床癥狀未解除,少數病人甚至加重,生活質量反而有所下降。