無創呼吸機治療急性加重期慢性阻塞性肺病的護理體會

徐文娟

近年來,國內許多醫院采用無創呼吸機輔助通氣,治療急性加重期慢性阻塞性肺病患者,功效肯定。無創呼吸機,是指不經人工氣道進行的通氣,可以避免氣管插管或氣管切開出現的并發癥,提高患者的舒適感,保留氣道的防御功能,保留患者說話和吞咽功能,且具有不干擾自主呼吸的特點。無創呼吸機操作簡易,療效肯定,為慢性阻塞性肺病(COPD)患者尤其是COPD急性發作期患者的一線治療提供了一種新的治療手段。2004年9月以來,我科收治了88例急性加重期COPD患者,其中男性62例,女性26例,年齡56～92歲,均符合1997年中華醫學會呼吸病學會制定的COPD診斷標準。在常規治療同時加無創正壓通氣治療取得了滿意效果。88例病人中81例好轉出院,7例死于多臟器功能衰竭。現將護理體會報道如下。

1 護理措施

1.1 心理護理

爭取病人合作是實施無創正壓通氣的關鍵所在。患者在接受無創正壓通氣前均有恐懼、焦慮的心理,認為面罩吸氧更會妨礙呼吸,有窒息的感覺。此時應耐心向患者解釋實施治療的必要性、目的、意義、優越性、安全性和必要性,以及患者不實施治療的危險性,取得患者的信任和理解。初期有專人指導并陪伴患者以增加患者信心和安全感,達到消除患者的焦慮及緊張情緒的目的,并指導患者如何進行有效地呼吸,使患者能隨機送氣而吸氣,慢慢調節自己的呼吸,盡早與機器同步。

1.2 體位護理

患者治療時可取半臥位、坐位,有利于膈肌下降,最大限度地增加潮氣量,并且可防止嘔吐和誤吸,但均要使頭、頸肩在同一平面上,頭略向后仰,保持氣道通暢,防止枕頭過高使呼吸道變窄、影響氣流通過、降低療效。上呼吸道阻塞、肥胖、頸短病人可置病人于側臥位。

1.3 鼻面罩護理

給患者上機治療時不要馬上固定面罩,先用手扶著面罩對著患者,讓患者有一個適應過程,待患者可以接受時才固定于頭上。鼻面罩與患者的連接方式有4根頭帶法和3根頭帶法,固定時應避免壓住患者的眼睛和耳廓,頭帶的松緊度以固定后頭帶可通過2指為宜,過松易造成漏氣,過緊影響面部血液循環,被壓皮膚缺血,而造成壞死。為防止鼻梁、鼻翼兩側皮膚受損,可在該處墊上適量棉球或用金霉素眼膏外涂。

1.4 氧氣連接及氧流量的調節

在接呼吸機前,應先將氧氣直接與面罩上側孔相連,氧流量2 L/min,然后再打開呼吸機開關輔助通氣,這樣既能提高病人的耐受性,又能減少面罩本身的死腔。

1.5 通氣期間的監測與觀察

加強巡視,密切觀察患者的意識狀態、生命體征、血氧飽和度的監測、動脈血氣分析的變化、呼吸系統癥狀和體征監測(呼吸困難程度、呼吸頻率、人機同步等),尤其是使用呼吸機最初24 h內,更應注意病人與呼吸機配合是否協調,有無人機對抗。指導病人深而慢有節律的呼吸,以觸發呼吸機送氣。同時還應進行循環指標監測、呼吸機通氣參數監測等。若患者突然出現煩躁、發紺加重、呼吸淺快、心率加快、血氧飽和度驟降等,提示無效通氣,應立即報告醫師并協助采取搶救措施。

1.6 無創通氣間歇期的護理

鼻(面)罩每次使用后,以0.1%有效氯溶液浸泡消毒30 min后清洗晾干備用,管道每周更換消毒。在無創通氣間歇期,給予患者持續低流量吸氧,并加強營養支持,根據患者的不同喜好,給予高蛋白、高維生素、低碳水化合物,必要時遵醫囑靜脈補充營養,維持水、電解質的平衡。合理安排各種治療時間,保證患者有充足的休息與睡眠,以便更好的配合治療。指導患者進行呼吸鍛煉,加強腹式呼吸、縮唇呼吸鍛煉,以改善肺功能,提高耐力,增強體質[1]。

1.7 常見不良反應與護理措施

1.7.1 口咽干燥 多見于使用鼻罩又有經口漏氣時,尤在寒冷季節較為明顯。呼吸機不斷大流量送氣,氣體帶動水分蒸發流失,故患者在使用呼吸機期間易出現口咽干燥,甚至出現口腔潰瘍或糜爛。因此,須注意氣道濕化,定期濕潤口唇,協助患者在間歇期多飲水、勤漱口;對于生活不能自理者要加強口腔護理,并密切觀察患者口腔有無黏膜潰瘍、糜爛等并發癥。防漏氣可囑患者在送氣時避免張口,不能配合的患者可使用下頜托,托起下頜。

1.7.2 局部皮膚的壓傷 皮膚損傷也是常見并發癥之一,據報道發生率在7%～27% 。患者由于持續使用呼吸機或系帶牽拉過緊且時間較長,由于大多數患者年老體弱,皮膚免疫力相對較低, 故容易造成鼻粱部、 鼻翼兩側的面頰部、下頜部皮膚輕則壓紅,重則壓傷或糜爛。應選用合適形狀和大小的鼻(面)罩,擺好位置和調整合適的固定張力,在病情允許的情況下間歇通氣,松開面罩 ,讓病人休息,均有利于減少壓迫感從而避免皮膚損傷;充分利用患者飲水、進食、排痰等時間用溫水洗臉,改善面部血運循環,恢復皮膚彈性;使用額墊可減少鼻梁壓力,也能減少罩的上下滑動。

1.7.3 胃脹氣 胃脹氣主要是由于反復吞氣,或上氣道內的壓力超過食道賁門括約肌的壓力,使氣體直接進入胃[2]。對患者提前進行正確呼吸方法指導,囑其閉口盡可能深慢呼吸,用鼻吸氣,減少吞咽動作,呼氣時間盡可能長,慢慢調節自己的呼吸,可以減少氣體進入胃腸道;指導病人飲食宜清淡易消化,避免進食刺激性及易于產氣的食物,防止便秘及加重腹脹;對于出現胃腸道脹氣的患者,則協助順時針按摩腹部,在保證療效的前提下避免吸氣壓力過高,有明顯胃脹氣者,可保留胃管持續開放或負壓引流。

1.7.4 誤吸 應及時清除面部和呼吸道的分泌物,避免分泌物隨機送氣時誤吸入氣道。誤吸可造成吸入性肺炎和窒息。因此在使用無創呼吸機時,應避免飽餐后使用,一般在餐后1~2 h使用為宜。適當的頭高位或半坐臥位和應用促胃動力藥,可減少誤吸的發生。

2 討論

護士只要熟練掌握無創呼吸機的性能、使用方法,加強對患者的心理疏導,嚴密監測生命體征,預防并發癥,確保有效通氣,就能較快改善患者的臨床癥狀,顯著減少氣管插管率、住院死亡率、平均住院時間和平均住院費用,病人痛苦小,并發癥少,提高了患者的生活質量,體現了人性化的治療,同時亦避免了氣管插管或氣管切開所帶來的繁重的護理任務[3]。

3 參考文獻

[1]歐麗華. 慢性阻塞性疾病的健康教育[J].現代老年醫學與保健,2001,10(3):33.

[2]云潔,于新榮,尤春紅. 面罩機械通氣治療呼吸衰竭22例的護理與體會[J].解放軍護理,2001,18(6):49-50.

[3]劉敏,梁燕儀. 雙水平氣道正壓呼吸機在COPD急性加重期患者的應用和護理[J].現代護理,2004,10(11):1011.

(收稿日期:2009-06-03)