探索支付方式改革　完善按病種付費制度

王澤泳

摘要：文章針對隨著我國醫療體制改革的深入，在我國有條件的醫院實行的按病種付費的制度，分析了這種支付方式的內涵與重要性、指導思想和特點，同時指出了實行按病種支付方式改革應注意的問題。認為隨著我國醫療體制改革的深入，醫療保險制度的不斷完善，按病種付費制度和付費方式將成為國內醫療衛生界研究和推廣的熱點。

關鍵詞：醫療體制改革按病種付費支付方式

中圖分類號：F234，3文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914(2009)05-144-01

一、按病種付費制度產生的背景

近年來，醫療費用高速增長已成為世界各國政府共同面臨的問題。繼美國之后，英國、澳大利亞、日本等國家和地區均開始研究推廣以診斷相關分組為付款基礎的定額預付款制DRGs-PPS，由于它的實質就是按診斷收費，同種DRGs病人均按同樣標準付費，與醫院實際服務成本無關。隨著我國醫療體制改革的推進，醫療保險制度的不斷完善，此種付費方式也將成為國內研究和推廣的熱點。

“看病難、看病貴”已成為社會廣泛關注的熱點、難點、焦點問題。隨著醫療衛生體制改革的不斷深化，為控制醫藥費用的過快增長，減輕群眾就醫費用負擔，穩步推進醫院付費制度改革，繼山東濟寧開展單病種限價收費后，在河南省政府和各主管部門的大力支持下，全省各級醫院也陸續開展了較單病種限價收費更為科學合理的按病種付費工作，以期為人民群眾提供安全、有效、方便和較為價廉的醫療衛生服務。

二、支付方式的內涵及其重要性

1支付方式的內涵。支付方式是醫療服務付費方對醫療機構所提供服務進行費用補償的方式。醫療機構對病人提供服務后，病人和醫療保險部門(包括城鎮醫保和新農合)將對其給予費用補償，其補償的方式也就是支付方式。

常用的支付方式有按服務項目付費、按單元付費、按人頭預付、總額預付、按病種付費等。

2支付方式的重要性。支付方式是當前各國進行醫療機構費用控制改革的重點。涉及三個方面的關鍵問題：誰承擔經濟風險?每種支付方式使醫療服務提供者所面臨的激勵機制是什么?這種機制所導致的結果是什么?正是因為醫療服務具有以上特點，使不同的支付方式對醫療機構產生不同的激勵作用。其通過每種支付方式的經濟風險承擔者的不同，影響到醫療機構的服務行為，從而影響服務成本控制、服務提供效率、服務公平性、服務質量甚至衛生資源的配置，也必將影響到衛生服務系統的最終績效。

三、按病種付費的指導思想和特點

1按病種付費的指導思想。通過統一的疾病診斷分類定額償付標準的制定，達到醫療資源利用標準化，即醫療機構資源消耗與所治療的住院病人的數量、疾病復雜程度和服務強度成正比。

2按病種付費的特點。醫療機構的收入僅與每個病例及其診斷有關，而與醫療機構治療該病例所花費的實際成本無關。醫療機構診治病人時是否盈利、盈利多少取決于病種標準費用與病人實際住院費用的差額。

四、實行按病種付費，使費用控制意識深入人心

由于實行按病種付費，醫療機構只有加強成本管理，醫務人員只有合理治療，才可能有結余費用。因此，許多醫務人員已經形成以下理念：

1付費方的資金是有限資源。付費與診斷有關，與資源消耗無關；資源利用控制嚴格，節約意識強，主動積極參與成本控制，講究療效確切。

2服務理念發生了改變。通過提高醫療質量，降低資源消耗來取得收益；臨床路徑短、簡潔，治療準確。

3從源頭上治理了亂開藥、開貴藥、大處方、大檢查等行為，行風建設得到加強。醫療行為進一步規范，體現公平、公正，有利于構建和諧社會。

五、實行按病種支付方式改革應注意的問題

1在醫療機構內部，需要建立內部領導組織，加強對支付方式改革的領導和協調。按病種支付方式改革工作是一個復雜的系統工程。從國際及國內的實踐看，涉及醫學、藥學、經濟學、統計學、管理學等多學科；從政府部門看，涉及衛生、物價、勞動保障等多個行政部門；從醫院內部看，幾乎涉及醫院內部所有科室。實行按病種付費，對醫療機構無疑是一場深刻的改革，包括診療規范、診療路徑、內部分配機制、護理制度等醫療機構內部運行制度的方方面面。因此，做好按病種付費管理工作，除需要有關單位、部門思想認識到位，需要強有力的領導外，還需多部門、多科室密切協作。

2在確保醫療質量和醫療安全的前提下，按照循征醫學的原理建立臨床路徑。

循征醫學是對同類病人的治療方法進行規范化管理，是介于針對個體病人的傳統臨床醫學和針對群體的公共衛生之間的一種醫療形式。按照循征醫學的原理建立臨床路徑，就是要對一組情況類似的病人，根據某種疾病或某種手術制定出一套規范的基本診療模式，指導和約束每一個醫生的醫療行為，讓病人從住院到出院都依托此模式來接受治療并依據臨床路徑的結果來分析、評估每個病人的差異，避免下一個病人在住院時發生同樣的錯誤，以此來維護和改善醫療質量。由此可見，無論從保障病種質量還是節約病種費用，都需要臨床診療路徑。

3全面計算病種成本。現行醫療服務價格并未做到全成本定價，根據2003年和2005年全省醫療機構成本測算情況看，現行價格總體水平在成本水平的90％左右；在沒有全成本定價的情況下，間接成本也應在計算病種成本時有所考慮。

4醫療機構內部的相關制度需要改革，如內部分配制度、醫療護理管理制度等。病種付費與現有的按項目付費是完全不同的支付制度，各醫療機構須對現有的運行制度作相應調整。

實行按病種付費，是控制醫療服務費用過快增長的有效辦法，實行這項制度，在給醫療機構帶來嚴峻挑戰的同時，也為醫療機構的健康發展帶來了難得的機遇。

(作者單位：鄭州大學第四附屬醫院河南鄭州450044)

(責編：若佳)