我國衛生總費用的結構及流向對醫療服務效率的影響

　　[摘要]在醫療服務領域市場失靈的情況下，依靠市場無法解決醫療服務的效率問題，必須由第三方——政府介入醫療服務市場。政府介入醫療服務市場的方式既有政策干預，又有衛生費用的供給，而衛生總費用的結構及流向將對醫療服務的效率產生重要影響。
　　[關鍵詞]醫療服務；衛生總費用；結構；流向；效率
　　[中圖分類號]R197.1
　　[文獻標識碼]A
　　[文章編號]1005-6432(2009)52-0038-02
　　
　　衛生總費用是一個國家(或地區)對衛生事業總的投入，反映衛生服務的規模及其消耗經濟資源的水平，其數據收集和核算工作使用的基本方法是國民經濟核算方法，也就是使用國民經濟平衡賬戶進行綜合平衡。衛生總費用分析也稱國家衛生賬戶(National Health Accounts，NHA)，NHA可以從不同的層次和角度分析和評價衛生總費用，即根據衛生資金的運行規律和特點，從資金來源、資金分配和資金使用三個不同視角進行數據處理和測算，建立起三個相應的核算子體系，從而構成一個完整的核算框架——國家衛生賬戶核算體系。為增強我國衛生總費用核算結果的國際比較性，筆者參照OECD對醫療衛生的范圍定義及標準并根據我國實際情況，應用三維的衛生費用國際分類體系，即從資金來源、醫療服務單位和醫療服務項目三種不同的維度描述衛生系統資金的流動情況。
　　對于醫療服務效率，不同時期、不同學界有著不同的界定，筆者在對國內已有相關文獻梳理的基礎上認為，最具典型代表的是由李少冬等(2006)提出的。他們認為，醫療服務效率是指特定國家或區域內，社會總資源中投入到醫療服務領域的資源產生的效用大小。本文在理論分析上傾向于李少冬等對醫療服務效率的界定，因而將本文的醫療服務效率界定為：特定國家或區域內，通過對醫療服務機構在一個生產周期內產出物的經濟價值與產出該價值的投入物經濟價值之比的計算而獲得的該醫療服務機構生產要素的使用效率及衛生資源利用程度的度量。
　　
　　1　衛生總費用的來源結構對醫療服務效率的影響
　　
　　眾所周知，醫療服務領域存在嚴重的信息不對稱。由于醫療服務交易雙方的信息不對稱必然造成醫療服務非正常的供求關系，進而必然導致醫療衛生資源配置的低效率。因此，僅靠市場力量很難確保醫療衛生資源的有效配置。實踐證明，以美國為代表的市場主導型國家的醫療服務效率遠不如以英國為代表的政府主導型國家。這一方面說明了醫療服務市場失靈的客觀性，另一方面也充分說明了在醫療服務市場失靈的情況下，依靠市場無法解決醫療服務的效率問題，必須由第三方——政府介入醫療服務市場。政府介入醫療服務市場的方式既有政策干預，又有衛生費用的供給，而衛生總費用中政府預算衛生支出的比例高低將直接影響醫療服務的效率。
　　政府是醫療衛生事業的主辦者和投資主體。20世紀80年代以來，許多國家的政府越來越多地參與醫療服務的供給，公共支出中用于醫療服務方面的開支日益增加。如在OECD國家，不論是醫療服務市場主導型國家還是政府主導型國家，衛生總費用的大部分是由政府承擔的，并且比重大都在50％以上，平均達70％以上，即使像美國那樣市場經濟高度發達的國家，政府衛生支出也占整個社會醫療衛生支出的45.6％(2003年)。而我國的衛生總費用中政府預算衛生支出的比重卻從1985年的38.6％下降到了2006年的18.1％，最低甚至降至2000年的15.5％(2008中國衛生統計年鑒)。
　　考慮到我國衛生總費用的核算口徑與世界衛生組織核算口徑有所差異，張仲芳(2009)按照世界衛生組織的核算口徑重新對我國2003年的衛生總費用結構進行了分析，結果是衛生總費用中政府預算衛生支出的比重為36.2％，但這一結果仍然反映出我國政府預算衛生支出與OECD國家70％的平均水平之間的巨大差異。
　　上述分析說明，自20世紀90年代后，我國居民的醫療付費方式從公費醫療、勞保醫療逐漸向個人付費傾斜，其結果是我國政府預算衛生支出比例的不斷降低，居民個人醫療負擔不斷加重。我國衛生總費用中居民私人衛生費用支出所占比重不僅遠遠高于高收入國家、中高收入國家，甚至高于中低收入國家、低收入國家。
　　政府預算衛生支出的不足、投入缺乏剛性指標，將導致公共衛生機構職能錯位和公共衛生服務公平性差、衛生資源使用效率低下等一系列嚴重后果；更為重要的是，在政府投入不足、補償不到位的情況下，醫療服務機構只能依靠業務收入來維持自身的運行和發展，這必將導致醫療服務價格扭曲、藥價虛高、以藥養醫、醫療費用過度增長、居民醫療服務利用受到限制等現象的發生，從而導致醫療服務機構效率嚴重低下(見圖1)。
　　
　　圖1顯示，由于政府衛生投入不足造成非營利醫院不得不以藥養醫，不得不變相提高醫療費用，使得我國的醫療服務費用從1990年以來增長了300％多，醫院多用和濫用藥品現象嚴重，給居民帶來了沉重的經濟負擔。圖1中的數據還表明，2003年，我國綜合性醫院醫療服務業務的利潤率為-13％，醫院的業務整體處于虧損狀態，而在政府補助嚴重不足的情況下，我國綜合性醫院只能依靠占醫院整體收入44％的藥品銷售來彌補虧損。
　　
　　2　衛生總費用的流向對醫療服務效率的影響
　　
　　根據我國現行醫療衛生服務體制，從政府、社會和個人等不同渠道籌集到的衛生資金主要流向各級各類醫療衛生機構，形成醫療衛生機構的財政補助和業務收入，并以不同比例分布于不同部門、不同地區、不同領域、不同層次的醫療衛生機構。
　　衛生資源的配置效率是指衛生資源在不同地區、不同醫療服務機構或醫療服務項目之間的合理分配，從而在一定經濟和技術資源條件下取得最大的健康產出。衛生總費用的多少與醫療服務產出之間固然存在密切關系，然而，人們健康水平的改善不僅取決于衛生總費用的增加，還取決于衛生總費用的配置和使用效率，衛生總費用流向與使用是否合理，將對醫療服務產出效果產生直接影響，從而直接影響醫療服務效率。
　　根據2007年衛生總費用的核算結果，全國醫療機構費用為8988.31億元，公共衛生機構費用為803.47億元，分別占衛生總費用的74.92％和6.70％；而在醫療機構費用中，城市醫院、縣醫院、社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院費用分別占74.74％、12.47％、3.22％和9.97％(2008中國衛生統計年鑒)。核算結果顯示，一方面，2007年我國衛生總費用中的絕大比重流向各級各類醫療服務機構；另一方面，醫療服務機構的費用又主要流向城市醫療機構，而城市的醫療機構費用又主要向中央屬、省屬、省轄市屬的高層醫療機構傾斜(見圖2)。
　　
　　圖2顯示，首先，我國衛生總費用在城鎮和農村分配失衡，占總人口60％的農村居民僅享受整個社會25.3％的醫藥費用，農村居民“看病難”問題非常突出；同時，在城市中，我國衛生總費用在各級醫院中的分配也存在結構性失衡，由于缺乏有效的分級管理和轉診機制，大型綜合醫院人滿為患、不堪重負，占我國綜合性醫院數量5％的中央和省屬醫院承擔著我國近30％的醫療服務工作，城鎮居民看病也難。
　　上述分析清楚地反映出我國衛生總費用的分配流向重醫療、輕預防，重城市、輕農村的“倒三角”格局，即衛生資源的總體配置出現了高層次衛生機構的資源配置多于中層次、中層次衛生機構的資源配置又多于基層衛生資源配置的狀態。
　　衛生資源大量流向城市大醫院，盡管可以提高城市大醫院的醫療技術水平，基層衛生機構所擁有的衛生資源必然減少，致使基層衛生機構由于缺乏必要的衛生資源支持而影響到醫療服務質量的提高，致使醫療服務質量呈現總體下降趨勢。因此，衛生總費用“倒三角”的分配流向格局必將造成衛生資源使用的低效率和醫療服務質量的總體降低，從而最終導致醫療服務效率低下。
　　
　　參考文獻：
　　[1]蔣萍，等.中國衛生行業與經濟發展關系研究[M].北京：人民出版社，2009.
　　[2]張振忠.中國衛生費用核算研究報告[M].北京：人民衛生出版社，200