門診退方分析

摘 要 目的：總結門診退方的原因，了解藥師在處方給付中發揮的作用。方法：對延安市中醫醫院2007年1～12月門診藥房退方167例進行分析。結果：退方原因以工作人員工作差錯較多，少數為產生不良反應、病人不適等，提示藥師發揮作用不足。

關鍵詞 門診退方 分析 藥師作用

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.11.004

資料與方法

對我院2007年1～12月門診藥房退方167例進行分析歸納。

結果：2007年我院門診處方共61 084張，退費處方167張，占0.27%；具體退費原因，藥品劃價錯誤65張，收費輸入錯誤14張，醫生書寫錯誤19張，病人依從性差21張，病人不適17張，過敏18張，轉住院13張。

討 論

我院藥房接待門診和住院患者的處方，尚有部分方便門診處方，藥房工作量較大，因此，退方是藥房工作中比較多見的問題。

軟件及工作責任心的問題：從結果來看，退方中，藥房劃價人員差錯較多，占66.32%。錯誤之處基本為藥品代碼輸入錯誤，占87%，少數為劑型規格選擇錯誤，或藥品數量輸入錯誤。目前使用的醫院管理軟件藥品代碼為藥品商品名和藥品通用名稱的首拼，門診藥房工作量較大，首拼輸入時往往會出現多個選擇項目，比如在輸入“阿莫西林”的首拼“AMXL”時出現“阿莫西林膠囊、阿莫西林粉針、阿莫西林顆粒、阿莫西林克拉維酸甲片”等多個選項，輸入“胎寶”的首拼“TB”時，會出現所有的頭孢類藥品的選項，輸入“一次性注射器”的首拼“YCXZSQ”時出現所有不同規格的一次性注射器選項等，這是造成錯誤的原因之一。另一個差錯原因是收費劃價號和患者姓名輸入錯誤。建議在加強工作人員的工作責任心教育的同時，應使用科學、合理的代碼輸入法，如唯一的自定義代碼或藥理學代碼，或者由藥劑人員代替財務收費，這樣既可減少一道工序，又不違反處方調配制度，提高劃價準確率，提高工作效率。

新的《處方管理辦法》實施以后，醫師的處方規范性有了很大的改善，但不規范之處仍然存在，與退方有關的多為患者名字書寫錯誤導致無法報銷；藥品多開或少開，無法配液；藥品規格寫錯，如患者本應使用預防胎兒神經管畸形的0.4mg/片的葉酸，誤開為治療貧血的5mg/片的葉酸，非洛地平緩釋片不能掰開服用，患者本應使用2.5mg/片的，處方開為5mg/片等。

用藥有效、安全性的問題：在退方中，有17例為取藥后發現不適而退藥的，其中有藥物過敏史的，比如有磺胺過敏史的患者取到濕潤燒傷膏，小兒患者開處了喹諾酮類抗菌藥、孕婦使用含有化學成分的中成藥如三九感冒顆粒、牙痛安，糖尿病患者使用葡萄糖作為輸液溶媒或使用含糖顆粒劑等。建議臨床在診治患者時，要了解患者的病情，更要了解患者的過敏史、基礎疾病，了解所選藥品所含成分、使用注意事項，藥師要嚴把審方關，以保證治療用藥的安全、有效。

另有18例為使用過程中出現過敏反應，多為喹諾酮類藥物左氧氟沙星注射液和頭孢類的頭孢他定、頭孢塞肟鈉，2例為中藥丹參粉針引發局部皮膚刺痛，不良反應均在靜脈滴注時發生。喹諾酮類藥物不論是口服還是注射劑，近年在臨床上應用很多，不良反應也比較多見，多數為胃腸道反應和皮疹等。頭孢類抗生素在皮試陰性的情況下使用時也可能出現程度不同的過敏反應。我院急診科有1例患者在皮試陰性的情況下使用頭孢他定2.0g入0.9%氯化鈉注射液緩慢靜脈滴注，在滴注約3分鐘后在輸液一側前臂即出現大小不等、高出皮面的皮疹，皮疹無痛、無癢感。藥物的劑型與給藥途徑不同，產生不良反應的幾率和輕重程度也不同。靜脈給藥直接進入血液循環可立即生效，但也較易發生不良反應，臨床在使用該類藥品時，要密切觀察患者情況，藥師在給付藥品時也應交代患者該注意的事項。

病人依從性問題：不依從可發生在藥物治療的各個環節。患者要了解更多的藥物知識，藥師有義務通過用藥指導為患者提供這方面的知識，預防、解決與藥物治療有關的問題，及時發現依從性差的原因，確定最佳解決方法。在退方中有近12.5%是由于依從性問題而退藥。藥師應積極地向患者細致解釋，對于藥品數量多的如抗病毒藥和某些治療真菌感染的藥物必須使用到一定的療程才能有治療作用。對于看似不對癥的藥物如西米替丁，為高度選擇性的H₂受體拮抗劑，具有止氧、抗病毒、免疫復原和抗雄性激素的作用，臨床廣泛應用于慢性蕁麻疹、色素性蕁麻疹、真性紅細胞增多癥、帶狀皰疹等，但是藥品說明書可能記載為“抗酸類非處方藥，用于胃酸過度引起的胃痛、胃灼熱感、泛酸”。類似的還有法莫替丁膠囊在皮膚科中的應用，血府逐瘀口服液在治療帶狀皰疹中的應用。而不良反應也因人而異，選擇了合適的藥物，也要選擇適當的給藥途徑，另外還要注意服藥時飲食嗜好對藥物不良反應發生的影響。遇到這種情況，藥師應當充分利用自己的專業知識，耐心細致地給患者講解，解除患者用藥的疑慮，提高患者治療依從性，進而提高治療有效率。

門診轉住院：近幾年，隨著國家醫療保險覆蓋面的擴大，參保的患者也越來越多，我院目前承擔市、區城鎮職工醫療保險和生育保險，城鎮居民和新型農村醫療保險工作，由于宣傳不到位，特別是新型農村醫療保險，很多農民患者不知道就診和費用報銷的程序，在辦理住院手續之后還繼續在門診繳費取藥，造成門診退方問題。

參考文獻

1 國家食品藥品監督管理局執業藥師資格認證中心.藥學綜合知識與技能.第2版.北京:中國中醫藥出版社，2007:32.

2 中華人民共和國衛生部令第53號《處方管理辦法》.

3 劉輔仁.實用皮膚科學.第2版.北京:人民衛生出版社.

4 蔡新杰.血府逐瘀湯治療帶狀皰疹41例.中國中西醫結合皮膚性病血雜志，2007，6(4).

5 陳盛新，等.21世紀初中國醫院藥事管理面對的挑戰于對策.藥學實踐雜志，2006，24.