進(jìn)展型腦梗死８０例病因分析及處理對(duì)策

關(guān)鍵詞 進(jìn)展型 腦梗死 病因

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.11.013

資料與方法

2003年8月～2006年8月收治腦梗死患者80例，均符合第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議提出的進(jìn)展型腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男52例，女28例；年齡42～81歲，平均55±10歲；合并高血壓58例，糖尿病13例，冠心病16例，肺部感染6例；經(jīng)院外治療者25例。

入院前發(fā)生進(jìn)展者47例，入院后進(jìn)展者33例。其中病程6小時(shí)～3天內(nèi)進(jìn)展者66例，占82.5%；3～7天內(nèi)進(jìn)展者11例，占13.8%；7～10天進(jìn)展者3例，占3.7%。肌力下降1～2級(jí)48例，下降3～4級(jí)32例。意識(shí)障礙出現(xiàn)或加重14例，失語(yǔ)加重21例。

分析方法：入院后動(dòng)態(tài)觀察病情，包括對(duì)病情惡化時(shí)間、程度的詢問(wèn)；體格檢查、生命體征監(jiān)測(cè)，神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分，以判斷病情是否進(jìn)展。并進(jìn)行血、尿、便常規(guī)檢查及心電圖、胸片、血流動(dòng)力學(xué)、血糖、血脂、腎功能、電解質(zhì)、凝血四項(xiàng)等檢查，動(dòng)態(tài)復(fù)查頭顱CT，以明確進(jìn)展的病因。

結(jié) 果

80例進(jìn)展型腦梗死的進(jìn)展病因，見(jiàn)表1。

所有病例都給予保護(hù)腦細(xì)胞、支持、對(duì)癥治療。對(duì)梗死灶擴(kuò)大，形成新的血栓者，如進(jìn)展時(shí)間≤6小時(shí)，則給予尿激酶溶栓治療，超過(guò)6小時(shí)者，給予降纖酶降低纖維蛋白原或低分子肝素鈣抗凝治療。大面積腦梗死、合并出血者加強(qiáng)脫水降顱壓治療。低血壓者給予參麥、多巴胺靜滴升壓治療。高血糖者給予靜滴胰島素治療。心衰給予糾正心功能不全治療。肺功能不全者給予改善通氣、換氣及吸氧治療。感染、發(fā)熱、白細(xì)胞升高者給予抗感染、控制體溫治療。用藥不當(dāng)者停用藥物，并給予相應(yīng)處理。80例經(jīng)上述治療，病情明顯好轉(zhuǎn)73例，穩(wěn)定不再進(jìn)展7例，無(wú)1例繼續(xù)惡化。

討 論

引起病情進(jìn)展的病因：①顱內(nèi)因素：占67.5%，以大面積腦梗死致腦水腫為主，常因心源性栓子脫落引起大腦中動(dòng)脈主干栓塞，腦水腫加重神經(jīng)功能缺損所致。梗死灶進(jìn)一步擴(kuò)大、新的血栓形成也是病情進(jìn)展的常見(jiàn)原因，與腦動(dòng)脈硬化、狹窄、血栓蔓延側(cè)支循環(huán)不良，血液的高凝、高黏狀態(tài)等因素有關(guān)。②全身因素：占16.3%，腦血管病的全身危險(xiǎn)因素控制不良是引起病情進(jìn)展的原因之一。血壓過(guò)低，不能保障缺血區(qū)血液供應(yīng)。心功能不全、心律失常導(dǎo)致心輸出量減少，致腦灌注不足，使病情加重。呼吸功能不全，引起通氣換氣障礙，加重缺血區(qū)缺氧，血糖過(guò)高使腦細(xì)胞無(wú)氧酵解產(chǎn)生乳酸，酸中毒損害腦細(xì)胞，加之紅細(xì)胞變形能力下降，不能建立有效的側(cè)支循環(huán)，可使病情加重。肺部感染因影響肺的通氣、換氣功能，加重腦缺氧，使病情加重。發(fā)熱使大腦耗氧量增加，加重腦損害。白細(xì)胞升高時(shí)，使得其濾過(guò)率下降，直接機(jī)械堵塞微血管；加之自身較強(qiáng)的聚集、粘附、釋放功能致血管內(nèi)皮損傷，血小板聚集增強(qiáng)，從而影響側(cè)支循環(huán)的建立和微循環(huán)的通暢，使病情加重。③醫(yī)源性因素：不合理地用藥是一個(gè)不可忽視的原因。無(wú)腦水腫者應(yīng)用較大劑量的甘露醇可引起脫水血壓下降、血黏度升高、電解質(zhì)紊亂等，加重病情。降壓措施過(guò)強(qiáng)使血壓下降過(guò)快、過(guò)低，可致腦灌注不足，使病情加重。

為防止腦梗死病情進(jìn)展，應(yīng)迅速控制病情，做到以下幾點(diǎn)：①提高醫(yī)患的急診意識(shí)。腦梗死發(fā)生后，應(yīng)早診斷、早治療，盡量在超急性期應(yīng)用尿激酶、溶栓、降纖或抗凝治療，防止進(jìn)展的發(fā)生。②嚴(yán)密觀察病情變化，如有進(jìn)展，及時(shí)復(fù)查頭顱CT，了解顱內(nèi)病灶的變化。如有腦水腫者應(yīng)加強(qiáng)脫水降顱壓治療，有新的血栓形成或原來(lái)血栓擴(kuò)大者給予溶栓降纖、抗凝等治療。③重視患者全身狀況。血壓過(guò)低者，給予升壓治療，心功能不全者，應(yīng)積極處理原發(fā)病，糾正心功能、改善腦供血治療。感染、發(fā)熱、白細(xì)胞升高者積極給予抗感染、控制體溫、冰帽降低頭溫等處理，保護(hù)大腦。血糖過(guò)高，應(yīng)盡量限制應(yīng)用含糖液體，可選用鹽水、林格氏液，并靜滴胰島素控制血糖。如要給糖保證機(jī)體熱量供給，應(yīng)加用胰島素。④合理用藥，避免醫(yī)源性因素。腦梗死的治療要做到分期、分型的個(gè)體化治療，掌握每一種治療的適應(yīng)證，如甘露醇不應(yīng)常規(guī)應(yīng)用，有腦水腫、高顱壓時(shí)應(yīng)用，并注意其用量及不良反應(yīng)的發(fā)生。血壓的升高有應(yīng)激、高顱壓及原發(fā)性高血壓等因素，如高壓＞220mmHg或低壓＞120mmHg，應(yīng)慎重、緩慢、平穩(wěn)控制血壓。如沒(méi)有超過(guò)這個(gè)范圍，應(yīng)先治療原發(fā)病，1周后如仍沒(méi)有下降，可用降壓藥，但降壓要緩、要適度，以免血壓下降過(guò)快引起腦灌注不足加重病情。

參考文獻(xiàn)

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