川崎病２７例臨床分析

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.11.028

資料與方法

2007年2月～2008年8月收治川崎病(KD)27例，男22例，女5例，27例患兒均符合川崎病診斷標準。發病年齡5個月~9歲，其中＜4歲20例(74%)。發病季節：1～3月份5例，4～6月份9例，7～9月份5例，10～12月份8例。

臨床表現：27例均有發熱，熱程為1～3周，多為弛張熱。指(趾)端紅腫，指(趾)甲緣脫屑18例(66.7%)。皮疹20例(74.1%)，表現為斑丘疹或猩紅熱樣皮疹。球結膜充血、口唇潮紅、皸裂25例(92.6%)，楊梅舌20例(74.1%)，淋巴結腫大23例，以單側多見。有咳嗽15例，腹瀉8例，嘔吐3例。

實驗室檢查：血白細胞＞10×109/L 16例(59.3%)，以中小性粒細胞為主。輕度貧血15例(55.6%)，中度貧血2例(7.4%)。血小板＞30×109/L 21例，在病程第7～18天升高，到病程19天除6例未復查外其余13例均降至正常。血沉增快20例，11例在療程2周后復查正常。心肌酶檢查8例有改變。升高13例，4例在治療2周后復查正常。查心電圖25例，竇性心動過速18例。3例做超聲心動圖檢查可見左右冠狀動脈擴張，1例心影增大。胸片檢查：支氣管炎8例，肺炎3例。

治療與轉歸：本組病例全部選用阿司匹林治療，靜脈輸注丙種球蛋白(IVIG)根據患者經濟條件選用。阿司匹林50mg/(kg#8226;日)，分2～3次口服，熱退后減至5～10mg/(kg#8226;日)，2個月后停藥。靜脈丙種球蛋白用量400mg/(kg#8226;日)(5%溶液)，速度0.5～1ml/分，全量在1～2小時內注入，連續注射5天。同時予以積極抗炎、營養支持及對癥治療。

結 果

5例治愈，22例因經濟原因好轉出院。

討 論

川崎病又稱皮膚黏膜淋巴綜合征(MCLS)，是一種以全身血管炎變為主要病理改變的急性發熱性出疹性小兒疾病。近年發病增多，已取代風濕熱為我國小兒后天性心臟病的主要病因之一。目前認為川崎病是一種免疫介導的血管炎，暫歸入結締組織疾病。病因及發病機制不明，臨床上表現為發熱、皮疹、淋巴結腫大等，流行病學上呈一定的流行性及地域性，故認為其發病與感染有關。有報告在冠狀動脈周圍有大量中性粒細胞和單核細胞浸潤。雖有作者曾提出立克次體、細菌、病毒是可能的病原體，但尚無細菌、病毒培養及血清學依據。4歲以下發病率較高，本組病例74%，與之基本符合。由于川崎病是侵犯多系統的疾病，臨床癥狀表現多樣，典型表現者易診斷，不典型者易誤診為敗血癥、類風濕病等。本病最嚴重的并發癥為冠狀動脈瘤(CAA)，可引起血栓性梗死、狹窄，導致心肌梗死。隨著二維超聲檢查的應用，對川崎病的冠狀動脈病變(CAD)早期發現、早期治療具有重大意義。冠狀動脈損害是決定川崎病預后的主要因素，用二維超聲心動圖連續觀察表明，幾乎所有病例均有冠狀動脈受累，但大多可自行消退，只有10%~20%發生冠狀動脈瘤或狹窄。本組3例在病初做了超聲心動圖檢查，未見異樣，由于病例太少，不足以說明。

治療的關鍵是及早控制血管炎，防止冠狀動脈瘤及血栓性梗死的形成。選用具有抗感染、抗血小板作用的阿司匹林，通過抑制環氧化酶，減少前列腺素生成，從而阻斷血小板產生血栓素A₂，具有抗炎和抗凝作用，從而防止血栓形成，避免缺血性心臟病。日本學者推薦劑量30～50mg/(kg#8226;日)，認為大劑量阿司匹林可抑制血管內皮細胞合成前列腺素，促使血小板聚集形成血栓，且易損傷肝細胞。經對照研究，大劑量與中劑量對預防冠狀動脈瘤的效果并無明顯差異。

近年來，用靜脈丙種球蛋白治療川崎病時有報道。其機制是阻斷異常免疫反應，減少血管內皮細胞的炎癥反應，從而預防冠狀動脈病變的發生。國外報道大劑量單劑量療法［(IVIG 2g/(kg#8226;日)］能有效預防CAD發生，使其發生率從20%~25%減至5%以下，國內推薦治療KD、預防CAD的首選劑量為1～2g/(kg#8226;次)×1次，并且認為病程≤7天是用藥最安全、最能預防CAD的最佳用藥時間。由于本組用IVIG病例較少，需進一步觀察療效。

用IVIG患兒，10%～20%有不良反應發生。表現為面色蒼白、發熱、寒戰、發紺、休克、外周血粒細胞減少等，亦有引起溶血和DIC報道，尤其嬰兒。還有報道IVIG能增加血黏度，是成人心血管疾病和腦血栓的危險因素。提示應避免過量使用，但也有人持不同意見。

急性期后的治療與管理：定期隨訪。急性期過后的隨訪是非常必要的，尤其是冠脈異常病例應定期做心臟超聲、心電圖檢查。高脂血癥的預防：KD患兒脂代謝異常可能導致過早的動脈粥樣硬化，故應采取低膽固醇、低鹽飲食，多攝取富含纖維食品，戒煙并避免被動吸煙，對防止高脂血癥、高血壓都是重要的。由于冠狀動脈異常，限制活動易引起肥胖，應該保持適當活動量以防止肥胖。

預防接種：日本KD研究組調查表明，大多數病例用IVIG 6個月后，麻疹抗體消失。急性期應用IVIG患兒，由于IVIG中含有某些病毒抗體，除非該病毒流行，可考慮病后6～7個月接種麻疹、風疹、流行性腮腺炎、水痘疫苗，如果接種過早，存留在體內的獲得性抗體將中和疫苗的免疫作用。單用ASA患兒，病后2個月即可進行預防接種。

介入治療：KD冠脈病理改表現為內膜增厚、鈣化，使血管順應性減低，故經皮腔內冠脈成形術(PTCA)成功率低，效果較成人差，易發生冠脈破裂，放置支架也很困難。PTCA僅適用于單支冠脈狹窄超過75%、無管壁鈣化和心肌梗死病例。

外科治療：目前治療已將KD死亡率降到很低，但一旦發生心肌梗死，死亡率非常高(22%)。外科治療的目的是預防猝死和改善患兒生活質量，多支動脈狹窄、心肌梗死的患兒應考慮冠脈旁路移植術(CABG)。CABG治療后心功能進行性下降，嚴重心肌梗死或心律失常，有猝死危險者應做心臟移植。