髓核摘除術與經皮臭氧治療腰椎間盤突出癥療效對比分析

摘 要 目的：探討小切口經椎板間開窗減壓髓核摘除術與經皮醫用臭氧注射術治療的療效對比。方法：隨機抽取腰椎間盤突出癥患者100例，Ⅰ組采用經椎板間開窗減壓髓核摘除術，Ⅱ組采用經皮醫用臭氧注射術治療，比較兩組療效。兩組年齡、工作性質、明確診斷時間及治療前癥狀與體征無統計學差異。隨訪6、12、18個月時的優良率組，Ⅰ組分別為88%、90%和94%，Ⅱ組分別為96%、90%和86%。結論：經椎板間開窗減壓髓核摘除術遠期效果優于經皮醫用臭氧注射術治療，但經皮醫用臭氧注射術治療方法簡單，療效確切，損傷更小，無需開刀，并發癥少等優點。

關鍵詞 經椎板間開窗減壓髓核摘除術 經皮醫用臭氧注射術 腰椎間盤突出癥

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.11.086

資料與方法

2006年12月～2008年12月腰椎間盤突出癥患者100例，男62例，女38例，年齡26～60歲、平均38.5歲；病程7天～20年，平均3.5年；椎間盤突出中央型：男40例，女19例；單側型：男22例，女性19例。突出位于L_3～4間隙男5例，女性2例。L_4～5：男32例，女17例；L₅～S₁：男25例，女19例。均有長時間慢性腰痛及雙下肢痛麻病史。

筆者本次按照治療方法分為兩組，Ⅰ組采用經椎板間開窗減壓髓核摘除術(50例)，Ⅱ組采用經皮醫用臭氧注射術治療(50例)。

治療方法：Ⅰ組術前禁食6小時，術中患者給予連硬外麻醉或全麻，取俯臥位，后正中切口長2.5～4cm。經皮膚、皮下組織、腰背筋膜至骶棘肌，以骨膜剝離器骨膜下剝離附著于椎板的骶棘肌至關節突外側，以手能觸及橫突為度，在患側棘突旁椎板間開窗約1.5cm×1.5cm，咬除黃韌帶顯露硬膜囊和神經根并用神經根拉鉤牽開保護，顯露后縱韌帶及纖維環，“十”字切開用髓核鉗將髓核取出，探查硬膜囊完整搏動及側隱窩神經根活動度，伴狹窄者給予側隱窩擴大，多節段突出則擴大開窗，探查上下相臨節段，治療以突出較重節段為主。

術后切口置引流管24～48小時，引流量少于50ml可拔除，脫水3天。預防感染根據復查血常規停止預防感染，術后即適量進行直腿抬高鍛煉，術后7天左右佩戴腰圍下床行走鍛煉，術后2周拆線。

Ⅱ組術前無需禁食水，流質飲食，俯臥位，皮膚外放置定位克氏針根據術前討論所需治療間盤，常規4mm每節段掃描，選擇間盤突出較重層面測量進針角度，在皮膚外標明穿刺點。局部常規消毒鋪巾單，2%利多卡因穿刺點局麻生效后，用滕氏穿刺法，持脊柱穿刺針21G×150mm依次進入椎間盤。穿刺成功后再次CT掃描，確定穿刺針位于椎間盤中后1/3區域，自臭氧治療儀抽取濃度為45μg/ml的氧氣-臭氧混合氣體15ml，勻速注入椎間盤再次行CT掃描，如間盤纖維環未破推注時阻力較高，可見氣體在盤內呈不規則線帶狀彌散，而纖維環破裂者推注時阻力較低，氣體易進入硬脊膜外腔透視下顯示為椎體后緣線狀透光影，退針至椎間孔回抽無腦脊液，血液確認針尖不在蛛網膜下腔及血管內的安全情況下，再次注入35μg/ml的氧氣-臭氧混合氣體10ml+2%利多卡因1ml與得保松1ml混合液，給予神經根周圍神經阻滯治療后即可拔出穿刺針，外敷創可貼，術后臥床4～6小時即可佩帶腰圍下床適量活動，術后脫水3天，預防感染3天，1周后可出院回家休息。

結 果

對兩組100例手術病例術后6、12、18個月進行隨訪，觀察療效。療效評價依據Macnab標準：①優：疼痛消失，無運動功能受限，恢復正常工作和活動；②良：偶有疼痛，能做輕微工作；③可：癥狀有所改善，但仍有疼痛，不能工作；④差：癥狀與體征無改善，需進一步手術治療。結果見表1、2。

討 論

臭氧介入手術治療創傷小，主要對椎間盤內容物或突入椎管內椎間盤組織進行溶解吸收而達到降低或消除對神經根的壓迫。

臭氧治療椎間盤突出癥機制：①氧化作用：對椎間盤髓核內的蛋白多糖，膠原纖維網，和髓核細胞起氧化作用使髓核滲透壓降低、水分丟失、發生變性、干涸、壞死及萎縮；②抗炎作用：通過拮抗炎癥反應中的免疫因子釋放，擴張血管改善循環；③抑制免疫反應：纖維環破裂后釋放的糖蛋白等抗原物質，使機體產生免疫反應；④鎮痛作用：減輕P物質或磷酸酶A2等致痛物質.。

通過對Ⅰ組、Ⅱ組近2年隨訪，近期效果臭氧治療無論從手術安全性、創傷、并發癥、療效、恢復等方面均優于開窗手術治療。目前微創介入治療已逐漸被患者及臨床醫師所認同，成為發展趨勢。本組隨訪時間在2年內，遠期療效還需要大量臨床病例觀察隨訪。

參考文獻

1 俞志堅，李彥豪.醫用臭氧經皮椎間盤內注射治療腰椎間盤突出癥.介入放射學雜志，2004，13:562-564.

2 張軍，全柏軍，徐國健，等.多節段腰椎間盤突出的手術范圍探討.頸腰痛雜志，2003，24(5):287-288.

3 馬光輝，國民，楊儒謀，等.臭氧治療腰椎間盤突出癥(附86例臨床報告).實用臨床醫學，2003，4(5):36-37.

4 田大勝，申才良，董福龍，等.小切口開窗法治療腰椎間盤突出癥分析.臨床骨科雜志，2007，9(2):147-148.